Бариатрическая хирургия — точка зрения на возможности, риски и особенности

3 897 просмотра

Редкие осложнения
Критически важно учитывать возможность развития редких осложнений баритарических вмешательств (БВ) и держать это “в уме” на протяжении послеоперационного периода.
Развитие раннего сепсиса (в течение 12–18– 24 часов) есть признак либо некроза ягодичных мышц, либо же перфорации пищевода (Nguyen N.T., Wolfe B.M., 2000; Bostanjian D. et al., 2003; Endara S.A. et al., 2007). Последняя обычно обусловлена либо манипуляцией интубации, либо процедурой интраоперационной эндоскопии. Кроме того, описаны случаи острого панкреатита после БВ (является результатом обструкции билиопанкреатического лимба1 или же дисфункции сфинктера Одди), а также перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (стресс-индуцированное осложнение такого заболевания) (Wang C. et al., 2008; Morgan K.A. et al., 2009).
1Проксимальный (начальный) отрезок тонкой кишки (петля тонкой кишки, отводящая желчь и панкреатический сок). Прим. ред.

Нутритивные расстройства
Излишне стремительное уменьшение массы тела (МТ) в результате БВ также считают неблагоприятным явлением, поскольку при этом неизбежными оказываются не только калорическая недостаточность рациона питания, но и выраженный дефицит белка, жира и ряда эссенциальных микронутриентов. В таких случаях еще большее значение приобретают вопросы специфики питания перенесших БВ больных. И вопросы эти надлежит решать самым тщательным образом. Наиболее подвержены глубокому нутритивно-микронутритивному дефициту лица, перенесшие вмешательства билиопанкреатического шунтирования с “выключением”» (“заглушкой”) двенадцатиперстной кишки (duodenal switch) или же дистального шунтирования желудка (Malone M., 2008).
Несмотря на плановое стандартное назначение препаратов поливитаминов и минеральных веществ, у значительной части больных все же возникают дефицитные состояния, обусловливающие высокий уровень послеоперационной заболеваемости. В этой связи необходимо регулярное проведение лабораторных исследований у всех пациентов в послеоперационном периоде БВ, а именно – через 3 месяца, далее через каждые полгода на протяжении 3 лет, а затем – ежегодно (McMahon M.M. et al., 2006).
Типичные ближайшие осложнения – дефицит незаменимых аминокислот из-за белкового голодания, истощение малоемких депо микронутриентов (тиамин), среди отдаленных осложненийх фигурирует истощение емких депо организма (железо, цианокобаламин и ряд других).

Механизмы и варианты изменения массы тела – не все благоприятно
Изменение МТ после БВ обусловлено не только уменьшением количества принимаемой пищи (благодаря малому объему сформированного желудка). Из предсказуемых механизмов здесь значима малабсорбция из-за укорочения “работающей” тонкой кишки (ниже анастомоза). Мало же предсказуемыми и при этом неблагоприятными факторами являются послеоперационный демпинг-синдром и синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке – причина стойкой хронической диареи.
Однако у небольшого числа пациентов происходит лишь минимальное уменьшение МТ после БВ, а в 30–40% случаев вслед за первоначальным периодом успешного уменьшения, в дальнейшем (типично через 3–4 года) наблюдается в той или иной мере ее увеличение (Magro D.O. et al., 2008).
Недостаточное по сравнению с ожидаемым или даже минимальное уменьшение МТ после БВ требует самого тщательного рассмотрения и разбора. Основополагающим здесь является получение достоверных сведений о рационе питания. Средства и методы, применение которых допустимо в этих целях, выбирают исходя из действующих этических норм и положений законодательства. Идеальным является непрерывное видеонаблюдение на протяжении суток, что, впрочем, в большинстве стран недопустимо на юридическом уровне. Так что чаще всего (реально) приходится полагаться на опыт врача в получении сведений от пациента, а также на содействие заинтересованных родственников и близких. Оптимально, когда через 6 месяцев после БВ пациент принимает 60–90 грамм пищи 3 раза в день плюс один более легкий прием (по типу полдника) при суммарном содержании белка >60–70 г. Помимо этого, необходим прием до 2 литров некалорийной жидкости в сутки.
“Корень зла” неадекватно малого уменьшения МТ – в “умении” и “сноровке” пациента перестроить питание в направлении приема малых по объему жидких высококалорийных продуктов. В таких случаях необходимо эндоскопическое исследование для проверки состояния реконструированного пищеварительного канала (выявление причин возможности избыточного питания). Здесь могут обнаруживаться:
1) избыточный размер сформированного малого желудка (более 30 мл)
2) диаметр гастроеюнального анастомоза свыше 15–21 мм
3) фистула из сформированного малого желудка в культю желудка.
Последнее есть причина полной утраты рестриктивного компонента БВ, будучи результатом ошибки хирурга, когда после наложения скоб не проведено рассечение и разделение фрагментов желудка.

Метаболические эффекты бариатрических вмешательств
Наряду с целым рядом особенностей, осложнений и неудобств, позитивный эффект БВ не ограничивается уменьшением МТ пациента: у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) достигаются эффекты, напрямую не связанные с упомянутым основным результатом хирургического лечения (Laferrere B. et al., 2011).
Группа специалистов в Госпитале Святого Луки-Рузвельта (St. Luke’s-Roosevelt Hospital), Нью-Йорк, США, выявила связь содержания в крови аминокислот с разветвлёнными цепями и родственных метаболитов (branched-chain amino acids – BCAAs) с нарушением чувствительности к инсулину. В свете этого не исключено, что быстрое развитие ремиссии СД2 после БВ обусловлено выраженным изменением обмена BCAAs, а не только МТ.
Первое, что обратило на себя внимание, так это уменьшение уровня BCAAs у лиц после БВ, чего не наблюдалось у субъектов на фоне уменьшения МТ на аналогичную величину (10 кг) без хирургических вмешательств (модификация диеты). Наряду с этим, метаболиты окислительных превращений BCAAs также обнаруживались в крови в меньших концентрациях только после проведения БВ. Что же оказалось более значимым по своей сути, так это существование отчетливой обратной зависимости уровней ацилкарнитинов2, BCAAs и их метаболитов, с одной стороны, и концентраций проинсулина, величины ответа уровня С-пептида на пероральный прием глюкозы и индекса чувствительности к инсулину, с другой, после уменьшения МТ. Концентрации BCAAs и их метаболитов однозначно коррелировали с выраженностью инсулинорезистентности.
По мнению B. Laferrere и сотрудников, существенное снижение уровня циркулирующих BCAAs после БВ происходит в рамках механизма, не связанного с уменьшением величины МТ, и, при этом, улучшение показателей углеводного обмена наступает быстрее, нежели при идентичном изменении МТ без БВ. Однако остается открытым вопрос, являются ли благоприятные метаболические изменения причиной или следствием улучшения течения или даже ремиссии СД2 после БВ.
2Продукты жирового обмена, состоящие из карнитина и присоединенного к нему остатка жирной кислоты. Образуются при связывании такого рода промежуточных продуктов метаболизма с карнитином и обнаруживается в избыточных количествах при метаболических расстройствах. Содержание отражает, в целом, глубину нарушений липидного обмена. Прим. ред.

Перспективы совершенствования методик
На 20-м ежегодном Заседании и Клиническом конгрессе Американской ассоциации клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) 20th Annual Meeting and Clinical Congress), Сан-Диего, США, вниманию специалистов были представлены данные о рациональности сочетания желудочного шунтирования и субтотальной оментэктомии (удаление большого сальника) у больных с тяжелыми формами ожирения (Dillard T., 2011). В результате достигается более выраженное улучшение показателей углеводного и липидного обмена по сравнению с желудочным шунтированием в чистом виде при идентичном уменьшении величины МТ. Среди 28 пациентов с индексом массы тела 40 кг/м2 и выше комбинированное вмешательство обеспечивало статистически достоверное уменьшение уровня гликемии натощак, а также содержания в крови общего холестерина и липопротеинов очень низкой плотности по истечении 90 дней последующего наблюдения. Кроме того, отмечена отчетливая тенденция в направлении нормализации содержания в крови гормонов жировой ткани, в том числе – адипонектина.
Следующим перспективным шагом в этой области видится изучение эффектов одновременного с БВ удаления части интраабдоминальной клетчатки.


Автора
Юрий Антоненко
Виктор Антоненко
Сергей Лебедев