Герпетические инфекции — все сложнее, чем казалось

2 625 просмотра

Поражающие человека герпесвирусы: вирусы простого герпеса типов 1 и 2 (herpes simplex virus – HSV-1 & HSV-2), вирус ветряной оспы (varicella zoster virus – VZV), цитомегаловирус (CMV), вирус Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus – EBV), герпесвирусы человека (human herpesvirus – HHV-6 & HHV-7) и герпесвирус саркомы Капоши (Kaposi’s sarcoma herpesvirus – KSHV/HHV-8). Чаще всего встречаются HSV-1 и HSV-2

Вирусы простого герпеса
Доминирование серотипа HSV-2 (удельный вес серопозитивных в отношении HSV-2 лиц) среди медицинского персонала и общего населения в США, как показали исследования S.E. Justus и сотрудников (2003), не отличается и составляет приблизительно 25%. У чернокожих пациентов поликлинических медицинских учреждений этот показатель вдвое выше – 52,4% (42,6 и 59,4% среди мужчин и женщин, соответственно). Близкие результаты были представлены в 1997 году D.T. Fleming и соавторами по данным Центров контроля и профилактики заболеваний США. В целом же, в возрасте старше 12 лет серотип HSV-2 в период с 1976 по 1994 год регистрировался все чаще (16,4 и 21,8% соответственно). В Западной и Северной Европе показатели варьируют от 8,3% в Германии до 33% в Швеции (Nahmias A.J. et al., 1990; Malkin J.E., 2004).
Одновременное инфицирование HSV-2 и вирусом иммунодефицита человека типа 1 (HIV-1) сопровождается усиленным генитальным выделением РНК обоих возбудителей, при этом в популяциях женщин Ганы и Центральноафриканской республики распространенность соответствующих серотипов достигает 77 и 44%. Исследователями отдельно отмечено вдвое более интенсивное выделение HSV-2 при сочетанном инфицировании в отличие от HIV-отрицательных лиц, а также более высокая концентрация репликатов (копий) РНК HIV-1 в крови на фоне двойного заражения в отличие от моноинфекции. Как вывод, обосновывается возможность широкого применения противогерпетических средств (ацикловир) у таких больных с двойным инфицированием в целях ограничения как репликации, так и выделения возбудителя СПИД. Соответствующие исследования проводятся в странах Африки силами Совета по медицинским исследованиям Великобритании и Национального института здоровья США (Schacker T. et al., 2002; Barton S. et al., 2005; Le Goff J. et al., 2005).
“Белые пятна” патогенеза хронических воспалительных заболеваний тазовых органов (ВЗТО) и инфекций нижних дыхательных путей могут в значительной мере сократиться в свете выявления их связи с HSV-2. T.L. Cherpes и коллеги (2005), исследовав послеоперационный материал плановых хирургических вмешательств (ткани фаллопиевых труб и эндометрий), выявили латентную инфекцию у 43% женщин с ВЗТО. Тем самым очевидна актуальность модификации синдромного подхода при таких заболеваниях, то есть лечения, направленного на выявление и эрадикацию всех потенциально релевантных возбудителей. Сходная картина представляется в свете обнаружения HSV-1 в изолятах (культурах), полученных из содержимого полости рта и нижних отделов дыхательных путей (НДП) у пациентов отделений интенсивной терапии. Вопросы возможной герпетической этиологии тяжелых форм пневмонии, требующих интенсивной терапии, по непонятным причинам не привлекали внимания исследователей до 2003 года, когда методом рестрикционного генетического картирования подтвердили идентичность возбудителя, обнаруженного у таких больных в ротоглотке и НДП. Тем самым, кроме необходимости изменения тактики ведения больных с тяжелой пневмонией, очевидна малая вероятность внутрибольничной передачи HSV, в отличие от самозаражения (Bruynseels P. et al., 2003, 2004). Кроме того, исследованиями A. Bonadona и соавторов, а также E. Bouza и соавторов установлена зависимость HSV и вентиляционно-обусловленной пневмонии, а также острого респираторного дистресс-синдрома соответственно (частота сочетания 13,4 и 56,6%). При этом выявление вируса в НДП, не являясь собственно независимым фактором риска смерти, оказалось маркером общей тяжести заболевания. Исходя из всего упомянутого выше, на повестке дня стоит коррекция протоколов медицинской помощи больным в отделениях интенсивной терапии.
В ходе исследования среди неврологических больных L.H. Omland и сотрудники (2005) посредством метода полимеразной цепной реакции выявили в цереброспинальной жидкости HSV-2 у 49 лиц, среди которых 43 страдали острым менингитом, причем 7 – рецидивирующими формами (синдром Молларе [1]), у 6 человек имелись признаки сопутствующего энцефалита, а у 20 – долговременные остаточные неврологические явления. В целом, HSV-2 не является частым возбудителем энцефалита, поскольку по прецизионным данным выявляется у менее чем 1% больных с морфологически верифицированным (биопсия) диагнозом (Whitley R.J. et al., 1982). Синдром же Молларе чаще, чем считалось ранее, оказывается вызван HSV-1 или HSV-2, что обосновывает рациональность применения при нем фамцикловира, валацикловира или ацикловира даже при отсутствии позитивных результатов вирусологического, серологического и др. исследований (Tyler K.L., 2004).
В сфере терапии HSV-инфекций безусловного внимания заслуживают данные об эффективности однодневной терапии фамцикловиром в высоких дозах рецидивирующего генитального герпеса (РГГ) у иммунокомпетентных (без нарушений функции иммунной системы) лиц. В самом деле, однократный прием 2 грамм агента обеспечивал достоверное, по сравнению с плацебо, сокращение времени выздоровления, так же как и удельного веса случаев абортивного течения заболевания (Aoki F. et al., 2005). Эксперты интерпретируют эти результаты как весомый аргумент в пользу патогенетической оправданности краткосрочной терапии при РГГ, поскольку период репликации вируса характеризуется при этом чрезвычайно малой продолжительностью, а прием фамцикловира вызывает быстрое снижение вирусной нагрузки и ограничение воспалительного ответа организма больного.
Вопросы лечения и профилактики особых форм HSV-инфекций неизменно привлекают внимание. Среди них – первичный herpes gladiatorum [2]. Согласно результатам применения валацикловира (1 г/сут), ацикловира (400 мг 2 р/день) или фамцикловира (500 мг/сут) в ходе 28 дней тренировок спортсменов частота случаев заболевания сократилась с 17,3 до 1%. Наряду с выводами об эффективности такого подхода, очевидна необходимость расширения спектра профилактических мероприятий в спортивной медицине. А кроме того, специалисты приходят к мысли в возможном риске транскутанной трансмиссии прочих вирусных инфекционных заболеваний (Anderson B.J., 2003, 2005).
Что касается вопросов вакцинации против HSV, то имеются сведения о проведении при поддержке Национальным институтом здоровья США широкомасштабного исследования вакцины на основе субъединицы гликопротеина В (gB) у женщин, серогенегативных по обоим типам вируса простого герпеса (HSV-1 и HSV-2). Параллельно ведутся разработки вакцинальных препаратов с использованием адъюванта CpG (цитидинфосфорилгуанозина) (Rosenthal K.S., Kwant A., 2003).
Продолжение следует


[1] Mollaret’s syndrome, доброкачественный рецидивирующий менингит. Герпетическая инфекция ЦНС, в особенности HSV-2, может вызывать как монофазный, так и рецидивирующий менингит, наряду с миелитом и радикулитом. Рецидивирующий асептический (негнойный) менингит характеризуется преходящими эпизодами лихорадки, менингеальных знаков и тяжелой головной боли. Ряд специалистов считают, что термин следует отнести к идиопатическим случаям асептического менингита (Tyler K.L., 2004). Асептический менингит возможен также, в частности, при саркоидозе, СКВ, системном васкулите, а также в виде ятрогенных форм – в результате применения азатиоприна, метотрексата, изониазида, аллопуринола).

[2] Герпес борцов. Распространенное (разлитое) герпетическое поражение кожи в связи с массивной инфекцией вследствие тесного контакта тел больного и здорового человека в ходе поединков в борцовских видах спорта. Возникает при наличии у одного из соперников даже небольших герпетических высыпаний. Характеризуется большой зоной поражения кожи. На месте высыпания появляется зуд, жжение, боль. При обширной сыпи отмечают повышение температуры тела (до 38-39°С) и симптомы общей интоксикации в виде слабости, разбитости, мышечных болей. Сыпь локализуется обычно на правой половине лица, а также на руках и туловище; другие авторы описываю типичную локализацию сыпи на коже груди, ушных раковин, лица, рук. Элементы сыпи могут быть в разных стадиях развития – одновременно обнаруживаются везикулы, пустулы и корочки. Могут встречаться крупные элементы с пупковидным вдавлением в центре. Иногда элементы сыпи сливаются, образуя массивные корки, напоминающие таковые при пиодермии. Описываемый своеобразный путь передачи герпетической инфекции у спортсменов позволяет думать о возможности аналогичной трансмиссии других инфекционных агентов, в частности, ВИЧ-инфекции (Selling., Kibrick S., 1964; Porter P.S., Baughman R.D., 1965; Wheeler C.E. Jr., Cabaniss W.H. Jr., 1965; Becker T.M. et al., 1988; Johnson R.E. et al., 1989; Langenberg A.G. et al., 1999; Rouzier P., 2005; http://www.infectology.ru).