Хронический небактериальный простатит – более не диагноз

Опять нерешенная проблема
Уже никто не отрицает, что синдром хронического простатита и хронической тазовой боли (ХП/ХТБС) есть широко распространенное состояние, до сколько-нибудь достаточного понимания патогенетической сущности которого, не говоря уже о путях его патогенетической терапии, еще очень далеко. Можно добавить, что ранее именовавшийся “небактериальным простатитом” ХП/ХТБС является той патологией, действительная заболеваемость и распространенность которой в силу личностных качеств пациентов (неоправданной стеснительности и т.д.) также известна не более чем ориентировочно. И это неединственная причина, поскольку состояние четко определяется лишь объективной клинической симптоматикой, а как лабораторные, так и инструментальные исследования не позволяют сколько-нибудь определенно идентифицировать таких пациентов. Итак, этиология – круговорот мнений, естественное течение – вопросы, а лечение – полная противоположность подходов.
По определению, диагноз ХП/ХТБС устанавливают при персистировании боли в тазовой области у мужчины на протяжении 3 месяцев и более. Нередко такая симптоматика сопровождается затрудненным мочеиспусканием, а также проблемами со стороны сексуальной сферы, прежде всего, в виде боли при эякуляции (Alexander R.B., Trissel D., 1996). Симптомы отличаются крайним непостоянством и выраженной нерегулярностью, что затрудняет как диагностику, так и оценку эффективности любой из схем терапии.


Историческая догма
Использовавшаяся до последнего времени классификация простатита (таблица 1) была предложена почти 40 лет назад.
Впечатляющим обстоятельством здесь является то, что указанная классификация никогда не подвергалась проверке, а проведенные в 90-е годы прошлого века исследования показали серьезные ее недостатки. Работы выполнялись в 11 клинических центрах в составе Сотрудничающей группы изучения хронического простатита (Chronic Prostatitis Collaborative Research Network – CPCRN). CPCRN предложила модификацию классификации E.M. Meares и T.A. Stamey (таблица 2). Здесь, прежде всего, формулировка «хронический небактериальный простатит» и термин «простатодиния» заменены понятием синдрома хронического простатита/хронической тазовой боли (ХП/ХТБС) (Krieger J.N. et al., 1999). Практически одновременно CPCRN был разработан и предложен алгоритм оценки симптомов ХП/ХТБС, получивший название Индекса простатических симптомов Национального института здоровья (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index – NIH-CPSI) (таблица 3). Помимо прочего, появление NIH-CPSI дало возможность единообразно оценивать результаты соответствующих клинических испытаний в урологии/андрологии с проведением сравнений и мета-анализа, что было благосклонно воспринято многими как национальными, так и международными ассоциациями специалистов (Litwin M.S. et al., 1999; Leskinen M.J. et al., 2003; Gianluca G. et al., 2005; El-Nashaar A.-R. et al., 2006). Хотя Индекс не предназначался для использования в качестве диагностического инструмента, его применение позволило выявить более широкую распространенность ХП/ХТБС, чем это считалось ранее (Krieger J.N. et al., 2003). Исследования CPCRN, так же как и работы других ученых, позволили получить во многом новые данные о системном влиянии воспалительных явлений простаты, их естественном течении и патогенезе, хотя вопросы этиологии до сих пор мало в чем поддались разрешению, а успехи в лечении, как и ранее, не очень обнадеживают. В любом случае, действительно пришло время отказаться от формулировки диагноза “хронический простатит” в данной простой (неуточненной) форме, а также избегать неадекватного применения термина “простатит” в целом (Luzzi G.A., 2004).
Уже первые результаты рандомизированных исследований показали отсутствие сколько-нибудь надежной зависимости симптоматики и содержания уропатогенных бактерий или лейкоцитов в секрете простаты (Schaeffer A.J. et al., 2002). Так впервые реально поколебалась догма о ведущей роли воспаления и инфекции в этиопатогенезе ХП/ХТБС. Более того, исследование случай–контроль при участии в качестве контролей идентичных по возрасту пациентам мужчин без соответствующих симптомов показало отсутствие различий результатов микробиологических исследований. Это касалось, в частности, Escherichia coli и прочих представителей Enterobacteraciae, наряду с сапрофитными организмами семейств Staphylococcus и Streptococcus. Последние выявлялись у 70% мужчин в обеих группах, что указывает то, что такие микроорганизмы самостоятельно не вызывают ХП/ХТБС (Alexander R.B., 2004). Другим результатом стала очевидность необоснованности подклассификации типа III на IIIА и IIIБ, поскольку это не имело значения для успеха терапии. Иными словами, обнаружение лейкоцитов в простатическом секрете – обычное явление при отсутствии какой-либо симптоматики (Schaeffer A.J. et al., 2002; Nickel J.C. et al., 2003).
В свете всех этих данных, классификационный подход в андроурологии требует пересмотра с подробным анализом всех компонентов категоризации. Так, в частности, ХП/ХТБС (категория III по NIH) несомненно заключает в себе гетерогенную группу состояний, вызывающих хроническую боль в области гениталий и/или внутренних тазовых органов у мужчин. ХП/ХТБС может вызываться заболеваниями мочевого пузыря, тканей тазового дна, предстательной железы, семенных пузырьков, патологией региональных кровеносных сосудов и лимфатических узлов. Интересно, что уродинамические исследования W.J.G. Hellstrom и соавторов еще в 1987 году показали весомую роль нейромышечного компонента в патогенезе ХП/ХТБС (нарушения со стороны иннервации и мышц тазового дна, и ложа мочевого пузыря), что обосновывает применение препаратов блокаторов альфа-адренорецепторов. Доказана роль провоспалительных цитокинов в патогенезе ХП/ХТБС, а также значение аутоиммунитета, в том числе, проявляющегося нейровоспалительными явлениями (Wesselman U., 2001; Batstone G.R.D. et al., 2002; Krieger J.N., Riley D.E., 2002; Jang T.L., Schaeffer A.J., 2003). C.C. Yang и соавторы (2003) утверждают существование перинеальный гиперчувствительности у мужчин с ХП/ХТБС. U. Ehlert же и сотрудники еще в 1999 году настаивали на присутствии черт соматоформного расстройства у данного синдрома, то есть если не нейропсихической его природе, то психосоматическом компоненте в патогенезе.
Автор:
Джошуа Пратт