Хронический небактериальный простатит — более не диагноз

6 254 просмотра

Опять нерешенная проблема
Уже никто не отрицает, что синдром хронического простатита и хронической тазовой боли (ХП/ХТБС) есть широко распространенное состояние, до сколько-нибудь достаточного понимания патогенетической сущности которого, не говоря уже о путях его патогенетической терапии, еще очень далеко. Можно добавить, что ранее именовавшийся “небактериальным простатитом” ХП/ХТБС является той патологией, действительная заболеваемость и распространенность которой в силу личностных качеств пациентов (неоправданной стеснительности и т.д.) также известна не более чем ориентировочно. И это неединственная причина, поскольку состояние четко определяется лишь объективной клинической симптоматикой, а как лабораторные, так и инструментальные исследования не позволяют сколько-нибудь определенно идентифицировать таких пациентов. Итак, этиология – круговорот мнений, естественное течение – вопросы, а лечение – полная противоположность подходов.
По определению, диагноз ХП/ХТБС устанавливают при персистировании боли в тазовой области у мужчины на протяжении 3 месяцев и более. Нередко такая симптоматика сопровождается затрудненным мочеиспусканием, а также проблемами со стороны сексуальной сферы, прежде всего, в виде боли при эякуляции (Alexander R.B., Trissel D., 1996). Симптомы отличаются крайним непостоянством и выраженной нерегулярностью, что затрудняет как диагностику, так и оценку эффективности любой из схем терапии.
Таблица 1
Таблица 2
Историческая догма
Использовавшаяся до последнего времени классификация простатита (таблица 1) была предложена почти 40 лет назад.
Впечатляющим обстоятельством здесь является то, что указанная классификация никогда не подвергалась проверке, а проведенные в 90-е годы прошлого века исследования показали серьезные ее недостатки. Работы выполнялись в 11 клинических центрах в составе Сотрудничающей группы изучения хронического простатита (Chronic Prostatitis Collaborative Research Network – CPCRN). CPCRN предложила модификацию классификации E.M. Meares и T.A. Stamey (таблица 2). Здесь, прежде всего, формулировка «хронический небактериальный простатит» и термин «простатодиния» заменены понятием синдрома хронического простатита/хронической тазовой боли (ХП/ХТБС) (Krieger J.N. et al., 1999). Практически одновременно CPCRN был разработан и предложен алгоритм оценки симптомов ХП/ХТБС, получивший название Индекса простатических симптомов Национального института здоровья (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index – NIH-CPSI) (таблица 3). Таблица 3Помимо прочего, появление NIH-CPSI дало возможность единообразно оценивать результаты соответствующих клинических испытаний в урологии/андрологии с проведением сравнений и мета-анализа, что было благосклонно воспринято многими как национальными, так и международными ассоциациями специалистов (Litwin M.S. et al., 1999; Leskinen M.J. et al., 2003; Gianluca G. et al., 2005; El-Nashaar A.-R. et al., 2006). Хотя Индекс не предназначался для использования в качестве диагностического инструмента, его применение позволило выявить более широкую распространенность ХП/ХТБС, чем это считалось ранее (Krieger J.N. et al., 2003). Исследования CPCRN, так же как и работы других ученых, позволили получить во многом новые данные о системном влиянии воспалительных явлений простаты, их естественном течении и патогенезе, хотя вопросы этиологии до сих пор мало в чем поддались разрешению, а успехи в лечении, как и ранее, не очень обнадеживают. В любом случае, действительно пришло время отказаться от формулировки диагноза “хронический простатит” в данной простой (неуточненной) форме, а также избегать неадекватного применения термина “простатит” в целом (Luzzi G.A., 2004).
Уже первые результаты рандомизированных исследований показали отсутствие сколько-нибудь надежной зависимости симптоматики и содержания уропатогенных бактерий или лейкоцитов в секрете простаты (Schaeffer A.J. et al., 2002). Так впервые реально поколебалась догма о ведущей роли воспаления и инфекции в этиопатогенезе ХП/ХТБС. Более того, исследование случай–контроль при участии в качестве контролей идентичных по возрасту пациентам мужчин без соответствующих симптомов показало отсутствие различий результатов микробиологических исследований. Это касалось, в частности, Escherichia coli и прочих представителей Enterobacteraciae, наряду с сапрофитными организмами семейств Staphylococcus и Streptococcus. Последние выявлялись у 70% мужчин в обеих группах, что указывает то, что такие микроорганизмы самостоятельно не вызывают ХП/ХТБС (Alexander R.B., 2004). Другим результатом стала очевидность необоснованности подклассификации типа III на IIIА и IIIБ, поскольку это не имело значения для успеха терапии. Иными словами, обнаружение лейкоцитов в простатическом секрете – обычное явление при отсутствии какой-либо симптоматики (Schaeffer A.J. et al., 2002; Nickel J.C. et al., 2003).
В свете всех этих данных, классификационный подход в андроурологии требует пересмотра с подробным анализом всех компонентов категоризации. Так, в частности, ХП/ХТБС (категория III по NIH) несомненно заключает в себе гетерогенную группу состояний, вызывающих хроническую боль в области гениталий и/или внутренних тазовых органов у мужчин. ХП/ХТБС может вызываться заболеваниями мочевого пузыря, тканей тазового дна, предстательной железы, семенных пузырьков, патологией региональных кровеносных сосудов и лимфатических узлов. Интересно, что уродинамические исследования W.J.G. Hellstrom и соавторов еще в 1987 году показали весомую роль нейромышечного компонента в патогенезе ХП/ХТБС (нарушения со стороны иннервации и мышц тазового дна, и ложа мочевого пузыря), что обосновывает применение препаратов блокаторов альфа-адренорецепторов. Доказана роль провоспалительных цитокинов в патогенезе ХП/ХТБС, а также значение аутоиммунитета, в том числе, проявляющегося нейровоспалительными явлениями (Wesselman U., 2001; Batstone G.R.D. et al., 2002; Krieger J.N., Riley D.E., 2002; Jang T.L., Schaeffer A.J., 2003). C.C. Yang и соавторы (2003) утверждают существование перинеальный гиперчувствительности у мужчин с ХП/ХТБС. U. Ehlert же и сотрудники еще в 1999 году настаивали на присутствии черт соматоформного расстройства у данного синдрома, то есть если не нейропсихической его природе, то психосоматическом компоненте в патогенезе.
Автор:
Джошуа Пратт