Ключи к успеху — комплексный клинико-деонтологический подход в практике дементных расстройств

3 979 просмотра

Проблема и пути решения
Болезнь Альцгеймера (БА) представляет наиболее распространенную причину деменции. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2000 году диагностированными дементными расстройствами в мире страдали приблизительно 37 млн. человек, из них 18 млн. – БА (Vas C.J. et al., 2001).
Общеизвестен факт удвоения распространенности БА через каждые 5 лет у лиц старше 60. Иными словами, если в указанном возрасте, в среднем, 10% населения страдает данной патологией, то в 85 лет – приблизительно 50%. В этой связи, несмотря на относительно стабильный уровень заболеваемости (количество регистрируемых ежегодно новых случаев БА) в популяции, общая эпидемиологическая картина становится все более угрожающей из-за общей тенденции к старению населения Земли. Достаточно сказать, что в ближайшие 25 лет ожидается удвоение числа жителей планеты старше 60 лет (Mount C., Downton Ch., 2006). В свою очередь, согласно данным Общества изучения болезни Альцгеймера (Herbert L.E. et al., 2001) к 2025 году произойдет также и увеличение почти в 2 раза (до 34 млн.) количества пациентов, страдающих БА, с дальнейшим ростом распространенности нозологии только в США почти на 1 млн. больных ежегодно до 2050 года (рисунок). РисунокПринципиально важно, что максимальный прирост численности населения и наибольшее увеличение продолжительности жизни в обозримом будущем будет происходить за счет развивающихся стран. Действительно, за период с 1990 по 2010 год ожидается рост численности их населения на 78% – с 183 до 325 млн. (Alzheimer`s Disease International, 1999).
Рост распространенности БА в сочетании и в связи со старением населения неизбежно обусловливает увеличение числа случаев тяжелых форм патологии – все больше больных доживают и будут далее доживать до момента наступления полной инвалидности в результате естественного прогрессирования заболевания.
С другой стороны, свыше 70% страдающих БА людей находятся в своих домашних условиях или же проживают у родственников, в связи с чем оказываются на попечении членов семьи (и работников специализированных социальных служб там, где таковые существуют).
Учитывая сказанное, очевидно, что реальный успех в противодействии комплексу проблем в связи с деменцией (и прежде всего – БА) возможен лишь в направлении взаимопонимания и конструктивного взаимодействия лечащего врача, пациента (до момента утраты адекватности) и, что необычайно важно, – родственников, ухаживающих за ним.

Диагностика – коварные особенности
Уровень диагностики БА в развитых странах составляет не более 60% реально существующих случаев. Отчасти такое положение дел обусловлено практикой работы психиатров, психоневрологов и невропатологов “по обращаемости” при отсутствии полноценных программ активного выявления больных БА. С другой стороны, начальные формы патологии характеризуются отсутствием выраженной и/или четко очерченной симптоматики, что затрудняет дифференциальную диагностику.

Симптоматика
БА начинается медленно, исподволь. Сначала, единственным симптомом может быть легкая забывчивость, которую легко спутать с возрастными нарушениями памяти. Большинство людей с легкой забывчивостью не страдают БА. В ранней стадии заболевания возможны проблемы с запоминанием недавних событий, деятельности или имен знакомых людей и предметов. Теряется способность решать простые арифметические задачи. Такого рода трудности могут беспокоить, однако обычно не настолько серьезны, чтобы вызвать тревогу. В связи с этим важно обращать внимание людей на ранние признаки БА, как одного из самых разрушительных заболеваний, поражающих пожилых людей. Следует отметить, что если у кого-либо имеется несколько или даже все указанные симптомы, это не означает обязательного наличия болезни. Это говорит лишь о том, что такому человеку необходимо обследоваться у врача-специалиста, имеющего квалификацию в области диагностики нарушений памяти – невролога или психиатра, или же в специализированной клинике расстройств памяти, где имеется целый штат специалистов данного профиля.
Семь тревожных признаков болезни Альцгеймера таковы:
1) повторное задавание одного и того же вопроса вновь и вновь;
2) повторение одного и того же рассказа дословно снова и снова;
3) забывание того, как готовить пищу, как делать мелкий ремонт одежды или как играть в карты – то есть видов деятельности, ранее выполнявшихся регулярно и без труда;
4) потеря способности оплачивать счета за коммунальные услуги или вести свою чековую книжку;
5) появление способности потеряться в привычном окружении или не находить в своем жилище привычные бытовые предметы;
6) пренебрежение водными процедурами или же постоянное ношение человеком одной и той же одежды, утверждая, что он регулярно принимает ванну и что одежда чиста;
7) перекладывание на кого-либо иного, например на супруга, принятия любых решений или предоставления ответов на вопросы, что ранее делалось самостоятельно.
По мере же развития и прогрессирования заболевания, симптомы становятся все более заметными и серьезными для того, чтобы сами пожилые люди или члены их семей были вынуждены обращаться за медицинской помощью. Забывчивость начинает мешать повседневной деятельности пациента. Люди в промежуточных стадиях БА могут забывать, как выполнять столь простые действия, как чистка зубов или причесывание волос. Утрачивается способность к ясному мышлению. Поведение становится неадекватным, появляются проблемы с пониманием, пациент может становиться агрессивным и/или подавленным по мере того, как поражению подвергается определенная часть его головного мозга. Может наступить неспособность узнавать знакомых людей и привычные места. Возникают проблемы с речью, пониманием, чтением или письмом. Появляются также проблемы в принятии пищи, ходьбе, пользовании туалетом и всех прочих основных видах повседневной деятельности. Еще позднее страдающие БА пациенты становятся тревожно возбужденными, агрессивными, а обращение – враждебным или осуждающим. Принципиально важно помнить при этом, что указанные изменения и нарушения вызваны заболеванием, а сам человек не намерено ведет себя таким образом. Больные могут также уходить из дому и бессмысленно странствовать. Становится все более явной физическая (соматическая) симптоматика, что нередко сопровождаются снижением массы тела больных, а они сами могут стремиться практически все время проводить в инвалидном кресле или постели. В конце концов, возникает состояние, когда больные требуют полного постоянного ухода.

Врачебная тактика
В настоящее время единственным надежным методом диагностики БА является поиск и нахождение специфических бляшек и клубков в ткани мозга. Однако такое возможно только при аутопсии – исследовании тела пациента после его смерти. В этой связи при жизни больного врачи могут устанавливать “возможный” или “вероятный” диагноз БА.
В условиях специализированных медицинских центров врачи правильно диагностируют БА в до 90% случаев. Для установления “вероятного” диагноза БА используют ряд методов и средств:
> оценка общего состояния здоровья, имевшихся ранее соматических заболеванияй и способности заниматься повседневной деятельностью;
> тесты оценки памяти, способности решать проблемы, уровня внимания, правильности счета и речи;
> клинические исследовангия – анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости;
> сканирование (визуализация) головного мозга.
Иногда результаты таких исследований позволяют выявить прочие возможные причины имеющихся у пациента симптомов. Так, нарушения функции щитовидной железы, медикаментозные реакции, депрессия, опухоли головного мозга, а также патология церебральных сосудов могут обусловливать симптомы, подобные проявлениям БА. Некоторые из указанных состояний успешно поддаются лечению.

Соответствие деонтологии здравому смыслу
В силу целого ряда исторических (репрессивная роль психиатрии в СССР) и общественно-бытовых причин, постановка диагноза БА или деменции вообще сопряжена с целым рядом проблем немедицинского характера. Восприятие как обывателя, так, порой, и врача-специалиста при упоминании собственно термина “деменция” рисует картину безнадежного тяжелого слабоумия. В этой связи нередко врач, своего рода щадя эмоции как больного, так и его близких, избегает корректной формулировки диагноза или даже “из гуманных побуждений” не диагностирует заболевание вообще.
Тем не менее, своевременная постановка диагноза является крайне актуальной задачей, поскольку в таком случае имеются наибольшие возможности для лечения симптомов заболевания, так как благодаря раннему началу терапии обеспечивается продление периода ясного мышления, адекватного поведения и, следовательно, способности к самостоятельной жизни. Кроме того, ранняя точная диагностика БА дает возможность пациентам и их близким лучше планировать будущие действия. В таком случае имеется возможность обсудить варианты терапии и семейные (в том числе имущественные) вопросы при дееспособном состоянии пациента.
Отдельно следует указать, что следование четким диагностическим критериям деменции согласно Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) вообще является делом чести врача, показателем его профессионализма и социальной адекватности.
Помимо вышесказанного, диагноз БА не является буквальным эквивалентом “приговора”. Речь идет об адекватной оценке состояния человека и принятии необходимых соответствующих мер по его лечению и изменению образа жизни.
В этой связи чаще всего недостаточно внимания уделяется работе с родственниками и другими близкими больного. Людей, типично психологически и эмоционально неготовых к правильному восприятию ситуации и принятию нужных мер, необходимо информировать, а правильнее говоря – обучать особенностям поведения и общения с больным, страдающим БА.
Рекомендации для родных и близких больного, страдающего деменцией
Уход за страдающим болезнью Альцгеймера человеком на дому представляет собой сложную задачу, которая порой может становиться неразрешимой. При этом каждый день приносит новые проблемы, поскольку родственнику приходится иметь дело со снижающимся уровнем способностей пациента и новыми особенностями в его поведении. Как показали исследования, родственники больных с БА сами по себе нередко пребывают под высоким риском депрессивных расстройств и прочих заболеваний, в особенности если не получают адекватной поддержки от других членов семьи, друзей пациента и общественности.
Одна из наибольших трудностей, с которыми сталкиваются обеспечивающие уход за больным лица, связана с особенностями и сложностями поведения собственно пациента. Так, одевание, принятие ванны, прием пищи – то есть основные и простейшие виды деятельности в повседневной жизни – нередко становятся сложными для выполнения и пациентом с БА, и опекуном. В этих условиях может помочь составление и следование плану мероприятий на протяжении всего дня. Многие находят полезным использовать специально разработанные методики действий в условиях трудного поведения и стрессорных ситуаций. Ниже приводятся некоторые положения, которые следует рекомендовать родственникам при появлении трудностей в уходе за больным с БА.

Проблемы в связи с восприятием диагноза
Известие о болезни Альцгеймера у любимого и близкого человека может вызвать стресс, испуг и ощущение непреодолимости. По мере же попыток спокойного рассмотрения ситуации могут быть полезны несколько советов.
> Обращаться к Вам или другим специалистам в отношении всего, что интересует родных в связи с БА у пациента. Объясняйте, какие виды лечения наилучшим образом могут помочь в подавлении симптоматики или нормализации поведенческих проблем.
> Наладить контакты с родственниками других больных для обмена опытом, советами и общения вообще.
> Проанализировать свой рабочий день для поиска путей равномерного распределения нагрузки. Дело в том, что нередко состояние больного с БА в определенное время суток становится менее спутанным и человек более склонен к взаимодействию, что следует учитывать при планировании деятельности. При этом следует учитывать также, что уровень функциональности пациента нередко меняется день ото дня, в свете чего нужно гибко планировать мероприятия по уходу и их характер.
> Учитывать возможность обратиться к дальним родственникам за помощью хотя бы на один день. Тем самым достигается перерыв в напряженном процессе ухода за пациентом при уверенности в его надежном присмотре и благополучии.
> Планировать на будущее. Имеется ввиду сбор финансовых и правовых документов, получение нотариальных заверений и т.д., работа со страховыми компаниями, органами здравоохранения и социальными службами.

Общение
Общение с пациентом, страдающим БА, может быть сопряжено со значительными трудностями. Причем трудности могут быть как с пониманием речи пациента, так и с пониманием с его стороны. В этой связи нужно рекомендовать следующее.
> Подбирать простые слова и строить короткие предложения, разговаривать спокойным тоном.
> Избегать разговаривать с больным БА как с ребенком, а также в его присутствии с третьими лицами так, как будто его нет в помещении.
> Стараться минимизировать отвлекающие факторы или шум (работающий телевизор или радиоприемник) для облегчения человеку сосредоточиться на беседе.
> Называть человека по имени перед тем, как начать говорить фразу, для уверенности в том, что говорящий находиться в поле внимания больного.
> Предоставлять больному достаточно времени для ответа на обращение. Быть осторожным, чтобы не прервать его речь.
> Если больной с БА мучительно пытается подобрать нужное слово для общения, следует попробовать подсказать необходимое.
> Стараться строить вопросы и указания в позитивном ключе.
Купание
В то время, как некоторые страдающие БА пациенты не имеют ничего против купания, другие могут испытывать страх и смятение. Тщательный выбор времени дня для водных процедур может быть благоприятным для обеих сторон. Ухаживающим родственникам следует:
> планировать время принятия ванны или душа на время суток, когда пациент наиболее спокоен и склонен к согласию; быть последовательным, стараясь сформировать своего рода привычный ритуал;
> учитывать и уважать тот факт, что купание вызывает страх и дискомфорт у некоторых пациентов с БА; быть добрым, уважительным, терпеливым и спокойным;
> рассказывать пациенту, что планируется делать шаг за шагом, и позволять ему делать самому столько, сколько он может;
> готовиться заранее; необходима уверенность, что все необходимое приготовлено в ванной перед началом водных процедур; предпочтительно наполнять ванну заранее;
> обращать внимание на температуру; прогревать, если необходимо, помещение заранее и готовить дополнительные полотенца; проверять температуру воды непосредственно перед принятием пациентом ванны или душа;
> стараться минимизировать риски для больного путем использования ручной головки душа, душевой скамеечки, установленных поручней и нескользких ванных ковриков;
> применять гигиенические обтирания, поскольку купание ежедневно может не требоваться, а обтирания мокрой губкой реально проводить в дни между принятием ванн или душа.

Одевание
Для некоторых больных с БА процесс одевания сопряжен с целым рядом трудностей: выбором, что одеть, необходимостью снять часть вещей перед тем, как одеть другие, а также необходимостью застегивать и расстегивать пуговицы и любые застежки. Минимизация таких проблем изменяет восприятие пациента. Следует:
> стараться одевать и переодевать пациента в одно и то же время, в результате чего человек будет воспринимать и ожидать этого как часть распорядка;
> побуждать больного участвовать в одевании настолько, насколько это возможно; необходимо предоставлять для этого необходимое количество времени так, чтобы человек не испытывал эмоционального давления и не было спешки;
> позволять больному делать выбор самостоятельно из небольшого числа предметов одежды; если же у пациента имеется любимый предмет одежды, можно рассмотреть возможность приобрести несколько таких же вещей;
> раскладывать вещи в порядке, соответствующем последовательности их одевания, так чтобы больному было легче принимать участие в процессе;
> давать человеку понятные, простые и последовательные инструкции;
> выбирать для предложения одеть больному удобные предметы одежды, которые, кроме того, легко одеваются и снимаются; эластические предметы одежды без застежек или с “застежками-липучками” предпочтительны в плане малых затрат времени на одевание и раздевание.

Прием пищи
Прием пищи у больных с БА может обусловливать специфические проблемы. Так, ряд пациентов стремятся принимать пищу постоянно, в то время как других следует убеждать следовать правильной диете. Кроме того, важно:
> создать тихую, спокойную обстановку для еды, ограничить шум и прочие отвлекающие факторы, что поможет больному сконцентрироваться на предложенном блюде;
> предоставлять некоторый выбор блюд, сервируя при этом небольшие по размеру порции; предпочтительно предлагать многократно на протяжении дня ограниченные количества пищи вместо трехкратного питания большими порциями;
> для напитков предпочтительно использовать специальные пиалы или чашки с ручками, а также трубочки-соломинки, что облегчит задачу пациенту;
> в случае трудностей обращения больного со столовым прибором, предлагать виды пищи, которые можно есть руками; иногда оправдано использование небольших мисок вместо тарелок;
> для пациента необходимо постоянно иметь в распоряжении некоторый запас закусок, причем для привлечения внимания больного можно помещать их на видном месте;
> обязательно регулярное посещение или вызов стоматолога для поддержания в здоровом состоянии зубов и всей полости рта.

Деятельность и занятия
Выбор видов занятий на протяжении дня, адекватных и интересных для пациента, также представляет собой непростую задачу. Однако в любом случае, основываться на имеющихся навыках всегда лучше, нежели обучать чему-либо принципиально новому.
> Не следует ожидать очень многого, простые виды активности всегда лучше, в особенности, если в ходе их используются реально имеющиеся возможности больного.
> Нужно помочь человеку начать делать что-либо. Предпочтительно разделить занятие на несколько простых этапов и хвалить пациента после выполнения каждого из них.
> Важно внимательно наблюдать за проявлениями возможного возбуждения или разочарования в ходе занятия, при необходимости же – отвлекать внимание пациента и предлагать другой вид деятельности.
> Обязательно включение в ежедневный план видов деятельности, которые нравятся больному, наряду со стремлением заниматься с ним ежедневно в одно и то же время.

Гимнастика
Включение в распорядок дня физических упражнений дает благоприятные результаты как для пациента, так и для лица, обеспечивающего уход за ним. В результате не только создаются предпосылки для улучшения состояния здоровья и самочувствия, но также появляется вид полезных занятий, что положительно сказывается на взаимоотношениях ухаживающих родственников с пациентом.
> Следует обдумать, какие именно физические упражнения более всего интересны обоим сторонам, например – прогулки, плавание, теннис, танцы или занятие садом; важно определить оптимальное время дня и место занятий.
> Нужно быть реалистичным в своих ожиданиях, начинать с малого, например – с кратковременной прогулки по саду перед тем, как впоследствии попытаться обойти квартал.
> Важно быть готовым к любым проявления дискомфорта или признакам перенапряжения. В таких случаях необходим вызов врача.
> Необходимо предоставлять больному как можно больше независимости, даже если это даст в результате менее ухоженный вид сада или безрезультатный теннисный матч.
> Рекомендуется поощрять физическую активность пациента, проводить с ним больше времени на открытом воздухе, когда позволяет погода. В результате, кроме прочего, улучшается сон подопечного.

Недержание
По мере прогрессирования заболевания у многих пациентов с БА возникает недержание, то есть неспособность контролировать мочеиспускание и/или дефекацию. Такое явление расстраивает пациентов и создает дополнительные трудности при обеспечении за ними ухода. В некоторых случаях недержание может быть осложнением соматического заболевания, в связи с чем необходимо обсуждать с лечащим врачом пациента такие явления, а кроме того:
> завести обыденный порядок регулярно отводить пациента в туалетную комнату и следовать ему максимально точно; так, например, установить режим посещения удобств через каждые 3 часа и не ожидать, пока пациент сам изъявит желание;
> внимательно наблюдать за поведением больного в отношении признаков актуальности отправления физиологических потребностей (беспокойство, попытка тянуть себя за одежду и проч.) – при этом важно реагировать быстро;
> если инцидент произошел, это следует быстро понять, оставаться в спокойствии и успокоить больного, если он расстроен, а также попробовать объяснить ему, как лучше поступать впредь для предупреждения неприятных событий;
> для профилактики соответствующих событий в ночное время следует ограничить прием жидкости больным во второй половине дня, в особенности напитков, в составе которых имеется кофеин;
> при намерении отправиться с пациентом на прогулку или с иной целью за пределы его жилища надо планировать время и маршрут, продумать, где по предстоящему пути имеются общественные туалеты или кафе, магазины или иные учреждения с соответствующими удобствами; важно позаботиться об удобной для быстрого снимания одежде для пациента, а также взять с собой запасной комплект нижнего белья для больного, а еще лучше – также и верхней одежды на случай инцидента.

Проблемы со сном
Для человека, устающего и истощенного в результате ухода за близким родственником, нередким является нарушение сна.
В свою очередь, для многих людей, страдающих БА, ночь также может быть трудным временем суток. Некоторые из них становятся беспокойными, тревожно возбужденными и раздражительными в вечернее время, что специалисты склонны называть “синдромом солнечного заката”. Успех попытки направить пациента спать и обеспечить его пребывание в постели может требовать некоторой подготовки и планирования, а именно:
> поддержания физической активности пациента на протяжении дня и ограничения дремотного состояния больного в светлое время суток; в то же время необходимо быть уверенным в адекватном отдыхе человека, поскольку утомление повышает вероятность сна в послеобеденное время, после чего последуют трудности с засыпанием ночью;
> планирования максимума физической нагрузки у своего подопечного на первую половину дня; так, купание больного можно провести в период между завтраком и обедом, а сытный обед запланировать на середину дня;
> предпочтения тихого спокойного тона в разговоре, в особенности в вечернее время, чтобы не воспрепятствовать эмоциональной подготовке ко сну; освещение в помещении, где находится пациент, устанавливают в вечернее время неярким, избегают громких звуков, пусть играет негромкая музыка, если это нравится подопечному;
> стремления организовать отход ко сну ежедневно в одно и то же время, что помогает выработать у больного соответствующую привычку-стереотип;
> ограничения приема препаратов кофеина и содержащих его напитков перед сном;
> если пациент боится темноты, необходимо оставлять ночное освещение как в его спальне, так и в туалетной комнате и проходных помещениях жилища между ними.

Галлюцинации и бредовые идеи
Параллельно с прогрессированием заболевания, страдающий БА человек может начать испытывать галлюцинации и/или бредовые состояния. Галлюцинациями являются видения, звуки, запахи, вкусовые ощущения или ощущения чего-либо, что на самом деле отсутствует в окружении больного. Бред представляет собой ложные мнения и убеждения, в которых пациента невозможно разубедить.
> В ряде случаев галлюцинации и бред являются проявлениями соматических заболеваний. Необходимо внимание к ощущениям пациента и обсуждение их с лечащим врачом.
> Не следует спорить с подопечным о том, что он якобы видит или слышит. Целесообразно пытаться позитивно реагировать на его ощущения и обеспечивать ему уверенность и комфорт.
> Оптимально “переключить” внимание пациента на другую тему или род занятий. Порой помогает перевод человека в другую комнату или прогулка вне дома.
> Надлежит выключать телевизионный приемник при наличии в программе беспокоящих больного и, особенно, жестокого содержания передач. Страдающий БА пациент может быть не в состоянии отличить информацию с телеэкрана и действительность.
> Обязательная мера заключается в обеспечении отсутствия у пациента доступа к любым предметам, которые могут быть использованы для нанесения им вреда самому себе или кому-либо другому.

Блуждания и скитания
Обеспечение безопасности пациента составляет одну из важнейших задач ухода за ним. Некоторые больные с БА склонны к уходу из дома или от своего опекуна с последующим блужданием. Понимание необходимости и сущности соответствующих мер помогает уберечь человека от риска потеряться.
> Необходима уверенность, что больной постоянно носит какой-либо признак, идентифицирующий его, например – так называемый медицинский браслет. Если пациент потерялся и неспособен к адекватному общению с окружающими, то идентифицирующая информация насторожит их и привлечет внимание к состоянию человека. Нужно предупредить соседей и местные власти о склонности подопечного к блужданиям вне дома.
> Следует располагать недавней фотографией или видеозаписью пациента для предоставления сотрудникам специальных органов, если больной потеряется.
> Двери следует держать закрытыми, а также предусмотреть, например, дополнительного открываемый ключом дверной засов или дополнительный замок на входных дверях – это поможет избежать ухода больного из дома, даже если он сможет открыть привычный для него замок.
> Необходимо удалить все предметы внутри и вне дома, представляющие опасность для пациента.

Домашняя безопасность
Социальные работники и опекуны людей, страдающих БА, нередко вынуждены рассматривать дома и жилища пациентов под особым углом зрения – в свете выявления и устранения рисков для безопасности. Создание безопасной обстановки способно избавить родственников больного человека и его самого от целого ряда стрессорных ситуаций. Для этого необходимо следующее.
> Установить безопасные замки и засовы на всех внешних окнах и дверях, в особенности, если человек склонен к блужданиям вне дома, и в то же время – удалить любые замки или задвижки на дверях в ванной и туалетной комнатах, чтобы больной по неосторожности не замкнул себя там.
> Оборудовать по типу “защищенных от детей” защелками все помещения и шкафы, где хранятся предметы бытовой химии.
> Все имеющиеся в жилище пациента лекарственные средства должны быть четко промаркированы и храниться под замком. Необходимо гарантировать безопасное хранение в недоступном для пациента месте ножей, зажигалок и огнестрельного оружия, при его наличии в доме.
> Следует исключить беспорядок в жилище пациента, недопустимы коврики и половики, создающие риск падения. Необходимо обеспечение достаточного освещения внутри жилища и вне него.
> Следует иметь ввиду возможность установки специального автоматического выключающего устройства кухонной плиты для предотвращения ожогов или пожара.

Вождение автомобиля
Принятие решения о том, что страдающий БА пациент более не в состоянии управлять автотранспортным средством, является нелегким делом. Действовать в этом направлении следует осторожно и аккуратно. Несмотря на возможное огорчение в связи с обусловленной тем самым утратой независимости, безопасность больного и окружающих должна быть приоритетным фактором.
> Необходимо рассмотреть аргументы в пользу невозможности далее безопасного вождения, включая потерянность в знакомых местах, склонность к излишне быстрой или медленной езде, пренебрежение или отсутствие восприятия дорожных знаков, а также периодические эпизоды гнева или спутанности.
> Нужно проявлять чуткость к эмоциям и переживаниям пациента по поводу утраты способности к управлению автотранспортом, однако быть твердым в отстаивании своей точки зрения о невозможности вождения. Здесь важна последовательность: не следует позволять пациенту садиться за руль в какие-либо “хорошие дни” или “за хорошее поведение” и не позволять в некие “плохие” и т.д.
> Можно обратиться за поддержкой к врачу, поскольку больной нередко воспринимает своего лечащего специалиста как авторитетного человека и способен согласиться с необходимостью прекратить вождение. Врач, в свою очередь, может направить запрос в местное отделение автоинспекции для организации прохождения пациентом внеплановой медицинской комиссии на предмет пригодности к вождению и продления действия прав на вождение автотранспортного средства.
> Если потребуется, следует забрать у больного ключи от автомобиля. Если же для него важно иметь при себе ключи, необходимо подобрать похожий их комплект и подменить настоящий.
> При безуспешности всех мер, допустимо вывести автомобиль из строя или переместить в неизвестное и недоступное для пациента место.

Посещение врача
Важно, чтобы страдающий БА пациент регулярно получал медицинскую помощь. Планирование визитов к врачу и предстоящей дороги делает выполнение задачи проще и менее хлопотным.
> Оптимально согласовать время визита к врачу, исходя из типичного состояния пациента на протяжении дня, а также узнать у персонала, в какое время в медицинском учреждении меньше всего посетителей.
> Следует заранее информировать персонал отделения и кабинета врача о том, что пациент в той или иной мере дезориентирован. Можно попытаться узнать, располагают ли сотрудники медицинского учреждения возможностью что-либо сделать для упрощения задачи проведения консультации больного.
> Не нужно сообщать пациенту о предстоящем визите вплоть до назначенного дня или даже до момента, когда следует начать собираться. При этом оптимальна немногословность, конкретность и упор на сухие факты о полученном приглашении к врачу.
> Предпочтительно взять с собой некоторый набор продуктов питания и напитков, а также предметы, интересующие пациента в качестве занятия.
> Можно пригласить других членов семьи или друга для сопровождения, поскольку опекуну может потребоваться отлучиться, например, для разговора с врачом.

Отмечание праздников
Праздники носят, как говорится, сладко-горький привкус в восприятии большинства социальных работников и опекунов пациентов с БА. Счастливые воспоминания о прошлом контрастируют с сегодняшними трудностями и проблемами, а желаемая потребность во времени и энергичности оказывается неадекватно завышенной. Поиск баланса деятельности и отдыха может помочь в разрешении проблемы. Важно также следующее.
> Адаптировать семейные традиции, имеющие значение для родственников и близких пациента, учитывая, насколько это возможно, его интересы.
> Следует понимать, что желания и стремления могут отличаться, в свете чего формировать реалистические представления о возможном.
> Убедить обязательно приходить родственников и друзей. При этом лучше ограничивать число гостей в одно и то же время, распределив их на протяжении части дня, когда состояние подопечного наилучшее.
> Избегать скученности людей, значительных изменений режима дня и выражено незнакомых новых предметов в окружении, что могло бы вызвать возбуждение или спутанность восприятия пациента.
> Не забывать о себе. Родственникам больного также необходимы праздники. Не следует отказываться от возможности провести день так, как хотелось бы, даже если для этого потребуется поручить другим членам семьи пациента в свое отсутствие.
> В случае важнейших многолюдных мероприятий, как например свадьба или встреча всех членов семьи, необходимо предусмотреть просторное спокойное место для отдыха пациента, где он, при необходимости, мог бы побыть один или же в обществе одного-двух человек.

Посещение пациента, страдающего БА
Посещение родственниками и знакомыми важно для больного с БА. При этом, даже если пациент не помнит и не узнает гостя, общение с доброжелательным человеком имеет очень большое значение. Ниже приводятся некоторые соображения, которые следует учитывать людям, намеревающимся посетить больного с БА.
> Планировать приход к пациенту лучше в то время дня, когда его состояние обычно является наилучшим. Нужно обдумать возможность взять с собой нечто, что знакомо человеку и чем можно будет его занять, например, любимую книгу или альбом фотографий. Впрочем, следует быть готовым, что это окажется бессмысленным.
> Следует вести себя спокойно и сдержано, избегать громких интонаций в голосе или же манеры разговора с пациентом, как будто перед вами ребенок. Важно уважать личное пространство пациента и не приближаться чрезмерно близко.
> Обязательно постараться установить контакт глазами и называть больного по имени для того, чтобы привлечь его внимание. Можно напомнить, кто перед ним, если человек не узнает гостя.
> Если у пациента спутанное восприятие, следует не спорить, а постараться адекватно поддерживать разговор и переключить больного на другую тему.
> Если же пациент не узнает посетителя, невежлив или сердито реагирует, нужно помнить, что не следует принимать это за личное. Ведь такая реакция больного является следствием спутанного сознания.

Выбор дома престарелых
Для родственников многих больных и в практике большинства социальных работников приходит момент, когда они более не в состоянии содержать пациента дома и обеспечивать во всей полноте требуемый уход за ним. Выбор специализированного учреждения – дома престарелых или геронтологической клиники – является серьезным решением и может оказаться трудным понять, когда пришло время.
> Полезно собрать информацию о специализированных службах и прочих вариантах получения помощи до того, как собственно в этом возникнет необходимость. Тем самым будет обеспечен запас времени для изучения и оценки всех возможностей и вариантов до момента принятия решения.
> Следует узнать, какие профильные учреждения имеются по месту жительства больного. В этом могут помочь информационные службы, врачи, родственники и друзья, социальные работники и религиозные организации.
> Нужно составить список вопросов, которые хотелось бы задать персоналу специализированного учреждения, продумав, что интересует более всего – программы деятельности, транспортировка, спецоборудование учреждения для больных с БА и т.д.
> Предпочтительно предварительно связаться с выбранными учреждениями и договориться о встрече, после чего – пообщаться с их руководством, врачами и остальным персоналом. В результате удастся составить мнение о том, как функционирует учреждение, и как обращаются там с пациентами. Можно позднее вновь прибыть без предупреждения, чтобы убедиться, что первые впечатления правильны. Следует выяснить наличие свободных комнат для пациентов, расценки и формы оплаты за пребывание больных в учреждении. Участие и роль государственных и частных страховых компаний также является важным вопросом, который следует уточнить.
> После того, как решение принято, необходимо быть уверенным в том, что верно поняты все положения контракта и пункты финансового соглашения, которое родственникам предстоит подписать. Можно обратиться к юристу за консультацией по поводу предлагаемых на подпись документов.
> Переезд в дом престарелых или иное специализированное учреждение – большое изменение в жизни как больного с БА, так и его родственников и близких. В свете этого, социальный работник может помочь Вам спланировать, организовать и подготовить себя и близкого человека к переезду. Очень важно иметь поддержку в столь тяжелый и ответственный период. Полезна при этом также помощь психолога.

Заключение
Болезнь Альцгеймера и деменция вообще – неизбежная реальность нашего и будущего времени. Это не обязательно трагедия или непреодолимая катастрофа. То, что у пожилого человека развилась деменция, означает изменение образа жизни его самого и его близких. В этот момент необычайно важна и ответственна роль врача по своевременной и точной диагностике обусловившего данное расстройство заболевания, правильному выбору необходимой эффективной терапии и обучению близких пациента по путям решения как можно большего числа вопросов и проблем, с которыми им теперь предстоит сталкиваться.