Главная Блог Страница 3

Скачать номер «Сахарный диабет»

Скачать номер 01/2012 «Сахарный диабет» в формате .pdf

Скачать номер «Нефрология Урология»

Скачать номер 06/2011 «Нефрология Урология» в формате .pdf

Скачать номер «Комплаенс»

Скачать номер 05/2011 «Комплаенс» в формате .pdf

Зведені стандарти надання медичної допомоги хворим з патологічними станами щитоподібної залози

Розділ 4. Дифузний токсичний зоб
(первинний гіпертиреоз)
Загальні дані

Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) – один з різновидів патологічних станів, що супроводжуються гіпертиреозом. Це захворювання має аутоімунну природу, що споріднює його з хронічним аутоімунним тиреоїдитом. ДТЗ завжди супроводжується надлишковим синтезом гормонів ЩПЗ завдяки дії тиреостимулюючих антитіл (ATA & AACE, 2011). Синоніми: дифузний токсичний зоб, тиреотоксикоз, хвороба Базедова, хвороба Грейвса, хвороба Парі.
ДТЗ, що розвився внаслідок надходження надлишку йоду, називають “йодіндукованим”, а внвслідок прийому препаратів аміодарону – “аміодароновим”.

Клінічні варіанти ДТЗ
Субклінічний гіпертиреоз

Є клінічно важливим (значущим) патологічним станом1, при якому рівень ТТГ складає 0,1–0,3 МОд/л, а FТ4 та FT3 знаходяться у крові у нормальній кількості. Потребує призначення тиреостатичних засобів.

Маніфестний (явний) гіпертиреоз
Патологічний стан із розгорнутою клінічною картиною. Спостерігається зниження рівня ТТГ нижче 0,1 МОд/л і підвищення FT3 та/або FT4 вище за норму. Потребує призначення тиреостатичних медикаментозних засобів (або проведення хірургічного лікування чи терапії радіоактивнім йодом – див. далі).
За стандартами СРСР, які більш ніде в світі не використовують, окрім країн СНД, ДТЗ класифікують за тяжкістю перебігу тиреотоксикозу/ гіпертиреозу (легка – тиреотоксикоз I ступеня, середня – тиреотоксикоз II ступеня, тяжка форма – тиреотоксикоз III ступеня) і за ступенем збільшення ЩПЗ. Ознаки тяжкості тиреотоксикозу відповідно до ступенів наведено у таблиці 2 (Баранов В.Г., Тушинская М.М., 1977).
При будь-якій формі ДТЗ (в тому числі – субклінічному гіпертиреозі) спостерігаються характерні ознаки і симптоми захворювання.
При ДТЗ часто виявляється збільшення розмірів ЩПЗ, але перебіг захворювання може бути і без змін об’єму органу.

Епідеміологія
+ Вік: частіше виникає у 20–50 років.
+ Частота: У США, поширеність гіпертиреозу становить приблизно 1,2% (0,5% – маніфестний і 0,7% – субклінічний, з яких найчастішими є ДТЗ у осіб молодше 50 років та багатовузловий токсичний зоб і токсична аденома – у осіб старіших за 50 років (ATA & AACE, 2011).
+ На ДТЗ страждає приблизно 0,5% населення світу (Sherman S.I., Talbert R.L., 2008). Частота тиреотоксикозу у вагітних досягає 0,1 %.
+ Стать: жінки хворіють частіше, ніж чоловіки, приблизно у 8–10 разів (Brent G.A., 2009).
Фактори ризику ДТЗ (етіологія)
+ Куріння тютюну.
+ Найчастіше – дефіцит мікронутрієнтів (йоду та/або селену) (Revaglia G. et al., 2000; Laurberg P. et al., 2001; Marcocci C. et al., 2011).
+ Рідко – надходження надлишку йоду (понад 500–1000 мкг/добу), наприклад, з аміодароном.
+ Сімейний анамнез – генетичні варіації, особливо у осіб жіночої статі.
+ Зміни імунного статусу.
+ Вплив іонізувального випромінення на ЩПЗ впродовж життя.

Патогенез
ДТЗ – аутоімунне захворювання, при якому тиреостимулючі антитіла (АТ-рТТГ)1 впливають на рецептори ТТГ і сприяють підвищеному синтезу гормонів ЩПЗ (ATA & AACE, 2011).
Гіпертиреоз може розвиватися як остання стадія еволюції вузлового зобу з розвитком його автономії (токсична аденома ЩПЗ – хвороба Пламмера) або за рахунок мутації генів, що кодують рецептор ТТГ ЩПЗ (ATA & AACE, 2011).
Гіпертиреоз при інших захворюваннях ЩПЗ (наприклад, гострому та підгострому тиреоїдитах, раку ЩПЗ), після хірургічного втручання або ж після дії іонізуючого випромінювання пов’язаний з руйнуванням тиреоцитів і безпосереднім надходженням гормонів у кров.
Про генетичну схильність до розвитку ДТЗ свідчить виявлення циркулюючих аутоантитіл у 50% родичів хворих на ДТЗ, часте виявлення у хворих гаплотипу HLA DR3, нерідке поєднання з іншими аутоімунними захворюваннями. Поєднання ДТЗ з аутоімунною хронічною наднирковою недостатністю, цукровим діабетом 1 типу, а також іншими аутоімунними ендокринопатіями позначається як аутоімунний полігландулярний синдром 2 типу.

Скарги
Ознаки і симптоми з боку серцево-судинної, центральної нервової та інших систем наведено в таблиці 3 (Pearce E.N., 2006; Sherman S.I., Talbert R.L., 2008; Brent G.A., 2009).
Пальпаторно-візуальна оцінка ЩПЗ
Об’єм ЩПЗ при ДТЗ може збільшуватись або бути незмінним. Визначення розмірів ЩПЗ не має значення для встановлення діагнозу.
При пальпації тканина ЩПЗ на тлі ДТЗ, який розвинувся нещодавно, м’яка, “соковита”, інколи відчувається її пульсація, тремтіння, “дзюркіт крові”.
При аускультації можуть вислуховуватися судинні шуми.
Діагноз ДТЗ не може бути встановлений на підставі даних пальпації ЩПЗ, а також збільшення чи зменшення її об’єму за результатами УЗД.

Клінічний перебіг захворювання
Клініка гіпертиреозу наростає поступово, протягом 1–4 місяців. Загальне самопочуття на початку захворювання не порушене або порушене мало.
Гормони ЩПЗ впливають на всі тканини і органи, що призводить до стимуляції термогенезу, основного обміну, зростання частоти серцевих скорочень і артеріального тиску (систолічного), зменшення рівня холестерину у сироватці крові і величини системного судинниго опору.
Ускладнення гіпертиреозу включають втрату маси тіла, ураження нервової системи, остеопороз, швидкий розвиток серцевої недостатності, погіршення перебігу ІХС, фібриляцію передсердь, емболії, інші серцево-судинні події і смерть (Klein I., Danzi S., 2007). Можливий розвиток інших екстратиреоїдних ускладнень – офтальмопатії та дермопатії. Офтальмопатію виявляють клінічно приблизно у 30% випадків, а при використанні методів інструментальної медичної візуалізації та функціональної діагностики – більше ніж у 80% хворих (Pearce E.N., 2006).
При тяжкому тиреотоксикозі або тривалому перебігу з’являються симптоми надниркової недостатності: різка адинамія, гіпотензія, гіперпігментація шкірних покривів.
Тиреотоксичний криз є стан із суворим загостренням усіх симптомів тиреотоксикозу, будучи тяжким з поліорганними ураженнями ускладненням основного захворювання, що розвивається на тлі надниркової недостатності.

Діагностика первинного гіпертиреозу
ДТЗ і всі інші форми гіпертиреозу діагностують на тлі лабораторних даних – рівнів ТТГ (завжди менше 0,4 МОд/л), FT3 та/або FT4. Для отримання додаткових даних про активність аутоімунного процесу залучають визначення тиреоїдних антитіл (АТПО, АТ-рТТГ), а також УЗД ЩПЗ.
За стандартом АТА/ААСЕ (США), скринінг щодо виявлення порушень функціонального стану ЩПЗ проводять всім особам, які звернулися до лікаря, шляхом визначення рівня ТТГ. При виявлені зміни вмісту ТТГ у крові хворому рекомендують визначити у крові рівні комплексу гормонів: ТТГ + FT4 + FT3. Оцінку результатів проводять стосовно референтних значень показників (таблиця 4).
Додатково до обов’язкового плану обстеження (початкового і поточного) включають загальний аналіз крові (виключення лейкопенії, панцитопенії) та ЕКГ.
При наявності вузлового зобу може бути проведене цитологічне дослідження клітин, які отримані за допомогою пункційної біопсії.

Пункційна біопсія ЩПЗ
Тонкоголчаста аспіраційна пункційна біопсія ЩПЗ для підтвердження діагнозу ДТЗ не показана.

Лікування ДТЗ
Лікування всіх форм гіпертиреозу спрямоване на корекцію гормональних порушень (нормалізацію балансу гормонів ЩПЗ) у крові та досягнення стану компенсації або стійкого еутиреозу, профілактику виникнення іншої патології (ускладнень).
Застосовують три основних методи лікування (таблиця 6):
1) консервативний (за допомогою медикаментозних препаратів)
2) хірургічний
3) лікування радіоактивним йодом (переважно США, Франція).

Консервативне лікування
Тиреостатичні засоби

Всім хворим на ДТЗ (субклінічний і маніфестний гіпертиреоз) з самого початку (моменту діагностування) обов’язково рекомендують кинути курити тютюн і призначають препарати тиреостатичних медикаментозних агентів. Якщо хворий не може кинути курити, консервативне лікування не буде ефективним.
Субклінічний і маніфестний гіпертиреоз лікують однаково, однак Американська тиреоїдна організація розробила уточнюючі критерії необхідності проведення тиростатичної терапії для різних груп хворих (таблиця 7).
При проведені консервативного лікування всім хворим тиреостатичні засоби призначають на термін 1,5–2 роки. Важливою умовою планування тривалої тиростатичної терапії є готовність пацієнта слідувати рекомендаціям лікаря (комплаєнтність) і доступність ендокринологічної допомоги.
На даний час до тиреостатичних агентів, що найчастіше використовуються, відносять групу тіонамідів (похідних тіосечовини), представниками якої є тіамазол (метімазол), карбімазол і пропілтіоурацил (таблиця 8). Основна дія тіонамідів – гальмування органіфікації йодиду і конденсації йодтирозинів, що викликає блокаду синтезу і секреції тиреоїдних гормонів. Оскільки в організмі карбімазол майже повністю перетворюється на тіамазол, то їх ефекти співпадають.
На всіх етапах лікування гіпертиреозу (ДТЗ) контроль ефективності терапії здійснюється шляхом щомісячного контролю рівня ТТГ.
Всі тіонаміди проникають через плацентарний бар’єр і накопичуються в ЩПЗ плоду, тому їх застосування у вагітних жінок вимагає великої обережності. Пропілтіоурацил менш, ніж метімазол, проникає через плаценту і надходить у грудне молоко, тому прийнятний для застосування при вагітності і годуванні груддю.

Схема “блокуй і заміщуй”
Для тривалої терапії ДТЗ найчастіше використовується німецька схема “блокуй і заміщуй” (антитиреоїдний засіб блокує активність ЩПЗ, а препарат левотироксину попереджає розвиток гіпотиреозу). Вона не має переваг перед монотерапією тіамазолом щодо частоти розвитку рецидивів, але дозволяє надійніше підтримувати еутиреоз без збільшення розмірів (об’єму) ЩПЗ (профілактика зобогенного побічного ефекту похідних тіосечовини).
Отже, окрім тиреостатичного агенту, схема “блокуй і заміщай” передбачає призначення препарату L-тироксину у дозі 25–75 мкг/добу вранці з моменту досягнення компенсації гіпертиреозу.
Зазвичай кожний місяць (1 раз на 4–5 тижнів) обов’язково контролюють рівень ТТГ, а при необхідності – FT3 та/або FT4. Після нормалізації рівня ТТГ (через 2–4 місяці) знижують дозу тиреостатичного засобу, щомісячно титруючи його дозу. Концентрація ТТГ повинна підтримуватися на оптимальному рівні – 1,0–3,5 МОд/л.
Вказану терапію при періодичному контролі рівня ТТГ (при необхідності FT4) пацієнт отримує 18–24 місяці, після чого вона відміняється.
У разі розвитку рецидиву ДТЗ після курсу лікування тиростатичними засобами пацієнтові показано радикальне лікування: хірургічне втручання або терапія радіоактивним йодом.

Блокатори b-адренорецепторів
Всім хворим на гіпертиреоз літнього віку і тим, у кого частота серцевих скорочень становить 90 ударів/хв., призначають препарати блокаторів b-адренорецепторів (ATA & AACE, 2011). На цей час перевагу віддають сучасним селективним препаратам b-адреноблокаторів пролонгованої дії (бісопролол, метапролол та інші), а короткодіючі використовують при невідкладних станах (епізоди тахіаритмії).
Препаратам блокаторів b-адренорецепторів властиві додаткові переваги в лікуванні ДТЗ, але їх не використовують як засоби, що впливають на метаболізм гормонів. Вони особливо показані при тахікардії, навіть на тлі серцевої недостатності. Відносним протипоказанням до застосування цієї групи препаратів є хронічна обструктивна хвороба легенів.

Препарати йоду
На цей час насичений розчин калію йодиду (у дозах 250–500 мг/добу), включаючи розчин Люголя, більш не використовують для лікування ДТЗ (як виключення, припустиме застосування таких препаратів при підготовці до хірургічного лікування при перехресній нестерпності або неефективності препаратів похідних тіосечовини). Проте корисним при ДТЗ є застосування калію йодиду у фізіологічних дозах (100 мкг/добу) впродовж всього лікування.

Препарати селену
При хронічному аутоімунному тиреоїдиті продемонстрована користь додаткового прийому препаратів селену, що сприяло істотному зниженню титру АTПO і одночасному поліпшенню якості життя пацієнтів. Аналогічні дані були отримані при лікуванні офтальмопатії при ДТЗ (підвищення якості життя, скорочення частоти та тяжкості офтальмічних ускладнень, уповільнення прогресу хвороби) у 75% осіб, які отримували препарат селену, в порівнянні з групою реципієнтів плацебо (12%) (Marcocci C. et al., 2011).

Препарати глюкокортикоїдних гормонів
Глюкокортикоїди у великих дозах гальмують периферичну конверсію Т4 у Т3. Імуносупресивний ефект великих доз глюкокортикоїдів часто використовується в лікуванні офтальмопатії і дермопатій, що супроводжують ДТЗ, але не для терапії хворих з неускладненим перебігом цієї хвороби. Добрі результати отримані при використанні нестероїдних протизапальних препаратів замість глюкокортикоїдів.

Фітотерапія і гомеопатія
Застосування фітотерапії і гомеопатії перебуває поза межами стандарту і може здійснюватися при наявності бажання пацієнта за його власний рахунок як доповнення (а не заміна) до основного лікування.

Хірургічне лікування
Зазвичай ДТЗ не потребує хірургічного лікування. Воно можливе лише за умов використання всіх інших методів без досягнення необхідних результатів. Нажаль, хірургічна активність в Україні перебільшує клінічну необхідність.

Показання до хірургічного лікування при ДТЗ
+ наявність великого зобу з явищем компресії (маса залози > 80 грамів) (ATA & AACE, 2011)
+ підозріла або невизначена цитологіча картина (ATA & AACE, 2011)
+ жінки, які планують вагітність раніше, ніж через 4–6 місяців (ATA & AACE, 2011)
+ високі рівні АТ-рТТГ (ATA & AACE, 2011)
+ тяжка форма захворювання, а також форма середньої тяжкості при відсутності ефекту від правильно проведеної безперервної антитиреоїдної терапії протягом 4– 6 місяців
+ рецидиви захворювань у молодих людей
+ період вагітності та лактація
+ великі вузлові, змішані форми токсичного зобу з компресією
+ розвиток миготливої аритмії.

Протипоказання до хірургічного лікування ДТЗ
+ неускладнені форми
+ гостре порушення мозкового кровообігу і нещодавно перенесений інфаркт міокарду
+ інфекційно-запальні захворювання (ангіна, грип, пневмонія та інші), оперувати хворого дозволяється лише через 1–1,5 місяці після одужання
+ тяжкі декомпенсовані соматичні захворювання, що значно підвищують ризик хірургічної летальності.

Лікування у госпітальних умовах
Зазвичай лікування неускладненого ДТЗ у госпітальних умовах не показане. Його потребують хворі з тяжкою декомпенсацією, резистентними до терапії формами ДТЗ, офтальмопатією, а також – випадки проведення хірургічного або радіологічного/ радіотерапевтичного втручання.

Моніторинг під час лікування
Після встановлення діагнозу ДТЗ проводиться моніторинг стану ЩПЗ:
+ УЗД ЩПЗ – 1 раз/4–6 місяців
+ рівень ТТГ – 1 раз/місяць
+ рівень АТ-рТТГ – 1 раз/3–12 місяців
+ загальний аналіз крові – 1 раз/2–4 місяці
+ ЕКГ – 1 раз/3–6 місяців
+ консультація ендокринолога – щомісячно (можливо дистанційно), особисто – не рідше 1 разу на 4–6 місяців.

Подальше спостереження хворих
+ Необхідне динамічне спостереження за пацієнтами, які отримують тиреостатичну терапію, для раннього виявлення її побічних ефектів, таких як висипання, патологія печінки, агранулоцитоз
+ Впродовж 1 року після досягнення еутиреозу лабораторна оцінка функції ЩПЗ – 1 раз на 3–6 міс, далі – через кожні 6–12 міс
+ Протягом 1 року після радіойодтерапії в пацієнтів із ДТЗ відзначається низький рівень ТТГ, тому для вирішення питання про адекватність призначення замісної терапії використовується визначення рівня вільного Т4
+ Після терапії радіоактивним йодом або хірургічного лікування хворого варто спостерігати протягом усього його життя у зв’язку з ризиком розвитку гіпотиреозу.

Прогноз
Прогноз у відношенні ДТЗ відносно сприятливий і визначається, в першу чергу, своєчасністю діагностики і адекватністю проведеного лікування. Синдром тиреотоксикозу може бути вилікуваним у 100% випадків, але тривалість його перебігу прямо зумовлює ймовірність розвитку ускладнень. Серед них головну роль посідають патологія серця (постійна аритмія та/або серцева недостатність), остеопороз, тромбоемболії, токсичний гепатит.

Профілактика
Профілактика ДТЗ в умовах наявного ендемічного дефіциту йоду і селену, що є в Україні, потребує поповнення цих мікронутрієнтів у фізіологічних до віку дозах. Також існує необхідність запобігання надлишкового надходження до організму іонів йоду (понад 1000 мкг/добу) та боротьба з курінням тютюну.


Литература

Баранов В.Г., Тушинская М.М. Руководство по клинической эндокринологии. Под ред. В.Г. Баранова. Л., Медицина, 1977; 578 с.
Brent G.A. Graves’ disease. N Engl J Med 2008; 358: 2594–2605.
Hegedus L. Treatment of Graves’ hyperthyroidism: evidence-based and emerging modalities. Endocrinol Metab Clin N Am 2009; 38(2): 355–371.
Klein I., Danzi S Thyroid disease and the heart. Circulation 2007; 116: 1725–1735.
Laurberg P., Bulow Pedersen I., Knudsen N. et al. Environmental iodine intake affects the type of nonmalignant thyroid disease. Thyroid 2001; 11: 457–469.
Marcocci C., Kahaly G.J., Krassas G.E. et al.; European Group on Graves’ Orbitopathy. Selenium and the course of mild Graves’ orbitopathy. N Engl J Med 2011; 364(20): 1920–1931.
Pearce E.N. Diagnosis and management of thyrotoxicosis. BMJ 2006; 332: 1369–1373.
Revaglia G., Fort P., Maioli F. et al. Blood micronutrient and thyroid hormone concentrations in the oldest-old. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 2260–2265.
Sherman S.I., Talbert R.L. Thyroid disorders. In: DiPiro J.T., Talbert R.L., Yee G.C., et al, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2008: 1243–1263.
The American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists (Bahn R.S., Burch H.B., Cooper D.S., et al.). Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011; 21(6): 593–646.


Автора
О.В. Камінський
Д.Є. Афанасьєв
О.М. Коваленко
Ю.В. Антоненко
В.В. Антоненко
К.О. Ваколюк
С.Б. Верескун
А.А. Гасанов
Є.В. Глухенький
О.В. Копилова
О.О. Самойлов
О.В. Тепла
І.Г. Чикалова
ДУ “Науковий центр радіаційної медицини АМН України”, Київ

Зведені стандарти надання медичної допомоги хворим з патологічними станами щитоподібної залози

Розділ 3. Хронічний аутоімунний тиреоїдит
Загальні дані

Хронічний аутоімунний тиреоїдит (ХАТ) – запальне, генетично обумовлене захворювання, що реалізується при впливі чинників навколишнього середовища (тригерів) на щитоподібну залозу (ЩПЗ), зокрема радіаційного, та має хвилеподібний клінічний перебіг. Є однією з найчастіших причин розвитку первинного гіпотиреозу (у 90–95% випадків). Синоніми: хронічний лімфоцитарний тиреоїдит, аутоімунний тиреоїдит, тиреоїдит Хашимото, зоб Хашимото.

Епідеміологія
Вік: від 5 до 100 років, частіше виникає у 20–40 років.
Частота: 5–15% від загальної популяції, наростає з віком (20% у жінок старіших за 40 років, до 50% – у старіших за 60 років).
Стать: жінки хворіють частіше, ніж чоловіки.
Фактори ризику
+ Сімейний анамнез – генетичні варіації, особливо у осіб жіночої статі.
+ Дефіцит мікронутрієнтів (йоду та/або селену).
+ Зміни імунного статусу.
+ Вплив іонізувального випромінення на ЩПЗ впродовж життя.
В окремих випадках ХАТ може бути асоційований з іншими ендокринними порушеннями: цукровим діабетом 1 типу, наднирковою недостатністю, бути частиною аутоімунного полігландулярного синдрому 2 типу або рідше – полігландулярного синдрому 1 типу.

Етіологія
Провокуючим моментом у розвитку ХАТ може бути будь-яке ушкодження, що викликає порушення цілісності клітин ЩЗ із надходженням у кров тиреоглобуліну (хірургічне втручання, вплив радіоактивних ізотопів, запальний процес, прийом тиреостатичних медикаментозних засобів або препаратів йоду, травми, спадкові порушення імунної толерантності). Пусковим моментом у розвитку ХАТ є генетично обумовлене порушення імунного нагляду, що призводить до дефекту клітинного імунітету і супроводжується дефіцитом антигенспецифічних супресорних Т-клітин. В результаті відбувається активація ефекторних Т-лімфоцитів стосовно клітин ЩПЗ, ураження останніх, вивільнення аутоантигенів, утворення аутоантитіл і сенсибілізованих Т-лімфоцитів.

Патогенез
На цей час відомо про існування декількох антигенів, що пов’язані з розвитком ХАТ:
1) цитостатичний T-лімфоцитарний асоційований антиген 4 типу (CTLA-4)
2) людські лейкоцитарні антигени (HLA), протеїн тирозинфосфатаза 22 (PTPN22)
3) антиген рецептора тиреоглобуліну.
У хворих на ХАТ наявні антитіла до різних антигенів ЩПЗ, з яких найчастіше виявляються антитіла до тиреоїдної пероксидази (АТПО), тиреоглобуліну (АТТГ) і рідше – антитіла, що блокують рецептор ТТГ. Ці антитіла зумовлюють пошкодження клітин ЩПЗ або порушення синтезу тиреоїдних гормонів. Морфологічною основою ХАТ є лімфоїдна і плазмоцитарна інфільтрація тканини ЩПЗ з поступовим руйнуванням тиреоцитів та фолікулів під впливом імунних цитотоксичних комплексів, заміщення ушкоджених клітин фіброзною тканиною з результуючим порушенням гормонального балансу (транзиторний гіпертиреоз, гіпотиреоз).

Скарги
До скарг, що часто виявляються у хворих на ХАТ без порушення функції ЩПЗ, відносять слабкість, підвищену втомлюваність, безсоння, дратівливість, сонливість удень, сухість шкіри, депресію, схильність до закрепів, першіння у горлі, відчуття “грудки” у горлі. Ці скарги у хворих є консолідованими – спостерігається їхня сукупність.
Скарги хворих зазвичай не залучаються до діагностики ХАТ.

Пальпаторно-візуальна оцінка ЩПЗ
ХАТ може супроводжуватися збільшенням або зменшенням об’єму ЩПЗ, або ж цей параметр може бути незмінним. Визначення розмірів ЩПЗ не має клінічного значення для встановлення діагнозу ХАТ, окрім випадків значного збільшення залози, котрі супроводжуються стисненням тканин, що її оточують (трахея, судини). Пальпаторно тканина ЩПЗ при ХАТ, який розвинувся нещодавно, м’яка, при активації запального процесу або при процесі, що протікає тривало, вона стає щільною, горбистою, може імітувати наявність вузлового зобу.
Діагноз ХАТ не може бути встановлений на підставі даних пальпації ЩПЗ, а також збільшення чи зменшення її об’єму, або ж тільки за результатами УЗД.

Клінічний перебіг захворювання
ХАТ може бути виявлений на будь-якій стадії розвитку патологічного процесу – від легкої до максимальних проявів. Клініка ХАТ наростає поступово. Загальне самопочуття на початку захворювання не страждає. Частіше і надалі ХАТ протікає без помітної для пацієнтів симптоматики, лише іноді вони скаржаться на відчуття тиску в шиї, грудини або першіння у горлі. При прогресуванні запалення ЩПЗ ущільнюється, визначаються її горбистість при пальпації, неоднорідність, псевдовузли. Варто пам’ятати, що ущільнення тканини ЩПЗ може спостерігатися при тривало існуючому дифузному зобі і не мати аутоімунної природи.
Жінки більш схильні до розвитку гіпертрофічного варіанту ХАТ, а чоловіки – до атрофічного. Атрофічна форма ХАТ зустрічається приблизно так само часто, як і гіпертрофічна, однак її набагато складніше діагностувати, оскільки ЩПЗ недоступна пальпації. Для діагностики необхідно застосовувати УЗД ЩПЗ, яке дозволяє проводити диференційну діагностику ХАТ з вузловими формами зобу (аденомами, кісто-аденомами, кістами, карциномами, лімфомами) і дифузним токсичним зобом (за умов визначення рівнів тиреоїдних гормонів).
Клінічна симптоматика ХАТ лише при тривалому і глибокому розвитку хвороби супроводжується ознаками гіпотиреозу, а підвищення рівня тиреоїдних гормонів у крові (транзиторний гіпертиреоз) виявляється не більш, ніж у 5–20% хворих. Зазвичай у них при первинному зверненні реєструється еутиреоз. На даний час гіпертиреоїдну форму ХАТ розглядають як транзиторний стан з незначним підвищенням рівнів тиреоїдних гормонів, що надалі змінюється на спонтанну ремісію (стадія еутиреозу) з поступовим подальшим розвитком стійкого гіпотиреозу. Зникнення симптомів гіпертиреозу і спонтанне відновлення еутиреоїдного стану спостерігається через 3–10 місяців.

Діагностика
ХАТ діагностують при виявленні сукупності клініко-лабораторних даних. В комплексній діагностиці обов’язково використовують: визначення тиреоїдних антитіл (АТПО, АТТГ – див. далі), рівнів ТТГ, дані УЗД ЩПЗ. Додатковим методом може бути цитологічне дослідження клітин, які отримані за допомогою пункційної біопсії.

Діагностичні критерії ХАТ
Для верифікації діагнозу ХАТ на стадії еутиреозу, гіпотиреозу або транзиторного гіпертиреозу залучають сукупність даних: УЗД ЩПЗ і рівнів антитіл до тиреоїдної тканини. Порушення функції ЩПЗ (первинний гіпотиреоз) є вагомим доповненням до наявних ознак захворювання.

УЗД ЩПЗ
ХАТ супроводжується певною картиною при проведенні УЗД ЩПЗ: нерівний контур органу, зниження ехогенності і неоднорідність тканини з наявним фіброзом (дрібним або вираженим). Зниження ехогенності є клінічним маркером імуногенності ЩПЗ, результатом інфільтрації тканини плазматичними клітинами, лімфоцитами і функційного розтягування фолікулів. Сполучна тканина при незначному запальному процесі має вид поодиноких дрібних (до 1–2 мм) гіперехогенних цяток, що візуалізуються по всьому об’єму ЩПЗ. При значній тяжкості запалення або при надто тиривалому процесі сполучна тканина проліферує (середньо та/або значно виражені фіброзно-змінені ділянки), заміщаючи зруйновані клітини; виявляються також потовщення тиреоїдних трабекул, котрі надають тканині часточковий вигляд.

Антитіла до структур тиреоїдної тканини
Наявність підвищеного титру антитіл до тканини ЩПЗ є найбільш важливою (провідною) діагностичною ознакою ХАТ.
Антитіла до тиреоїдної пероксидази (АТПО), які раніше називали антитілами до мікросомальної фракції (АМА), зазвичай виявляються приблизно у 70% хворих на ХАТ, тому їх вважають основними, а антитіла до тиреоглобуліну – у 30%. Точна діагностика ХАТ потребує визначення обох видів антитіл – АТПО+АТТГ, що збільшує вірогідність встановлення діагнозу до 98%. Важливо враховувати не лише наявність або відсутність антитіл, але і їхній рівень. Так, діагноз ХАТ може бути встановлений лише при рівні АТПО від 100 МОд або більше, а АТТГ – від 200 МОд при наявності характерної УЗД-картини.
Рівень ТТГ при ХАТ може бути будь-який.

Рівні гормонів
У разі виявлення гіпотиреозу (субклінічного або маніфестного) діагностування ХАТ дає змогу встановити природу зміни функції ЩПЗ, але практично не має значення для тактики замісного лікування препаратами тиреоїдних гормонів.

Пункційна біопсія ЩПЗ
Тонкоголчаста аспіраційна пункційна біопсія ЩПЗ для підтвердження діагнозу ХАТ не показана.

Лікування ХАТ
Специфічного ефективного лікування ХАТ, що базується на принципах доказовості, на цей час не розроблено. Препарати тироксину для лікування ХАТ не застосовують. При порушеннях функційного стану ШПЗ лікування спрямоване на компенсування гормонального дисбалансу і досягнення стійкого еутиреозу.
Застосування фітотерапії і гомеопатії перебуває поза межами стандарту і може здійснюватися при наявності бажання пацієнта за його власний рахунок.

Лікування у госпітальних умовах
Не показано.

Хірургічне лікування
Зазвичай не потрібне, окрім умов наявності інших захворювань ЩПЗ – зобу (дифузного або вузлового) великого розміру за відповідними до таких станів критеріями.

Моніторинг
Після встановлення діагнозу ХАТ проводиться моніторинг стану ЩПЗ:
+ УЗД ЩПЗ – 1 раз/6–12 місяців
+ рівень ТТГ – 1 раз/6–12 місяців
+ рівень АТПО або АТТГ – 1 раз/1–2 роки.

Профілактика
Профілактика ХАТ в умовах дефіциту йоду і селену, що є в Україні, потребує довічного поповнення цих мікронутрієнтів у фізіологічних дозах. Існує також необхідність запобігання надлишкового надходження до організму іонів йоду (понад 1000 мкг/добу).


Литература

Brent G.A., Larsen P.R., Davies T.F. Hypothyroidism and thyroiditis. In: Kronenberg H.M., Melmed S., Polonsky K.S., Larsen P.R., eds. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008, chapter 12.
Czarnocka B. Thyroperoxidase, thyroglobulin, Na(+)/I(-) symporter, pendrin in thyroid autoimmunity. Front Biosci 2011; 16: 783–802.
Duntas L.H. Selenium and the thyroid: a close-knit connection. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(12): 5180–5188.
Ergur A.T., Evliyaoglu O., Siklar Z. et al. Evaluation of thyroid functions with respect to iodine status and trh test in chronic autoimmune thyroiditis. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2011; 3(1): 18–21.
Fink H., Hintze G. Autoimmune thyroiditis (Hashimoto’s thyroiditis): current diagnostics and therapy. Med Klin (Munich) 2010; 105(7): 485–493.
Geenen V., Warzee E., Moutschen M.et al. Autoimmune thyroiditis. Rev Med Liege 2001; 56(2): 72–78.
Iodine. Monograph. Altern Med Rev 2010; 15(3): 273–278.
Ladenson P., Kim M. Thyroid. In: Goldman L. & Ausiello D., eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders; 2007, chapter 244.
Li Y., Nishihara E., Kakudo K. Hashimoto’s thyroiditis: old concepts and new insights. Curr Opin Rheumatol 2011; 23(1): 102–107.
Solivetti F.M., Papini E., Misischi I. “Hypoechoic triangle”: a new sonographic sign or marker of advanced autoimmune thyroiditis. Thyroid 2011; 21(3): 285–289.
Toulis K.A., Anastasilakis A.D., Tzellos T.G. et al. Selenium supplementation in the treatment of Hashimoto’s thyroiditis: a systematic review and a meta-analysis. Thyroid 2010; 20(10): 1163–1173.


Автора
О.В. Камінський
Д.Є. Афанасьєв
О.М. Коваленко
Ю.В. Антоненко
В.В. Антоненко
К.О. Ваколюк
С.Б. Верескун
А.А. Гасанов
Є.В. Глухенький
О.В. Копилова
О.О. Самойлов
О.В. Тепла
І.Г. Чикалова
ДУ “Науковий центр радіаційної медицини АМН України”, Київ

Бариатрическая хирургия — точка зрения на возможности, риски и особенности

Редкие осложнения
Критически важно учитывать возможность развития редких осложнений баритарических вмешательств (БВ) и держать это “в уме” на протяжении послеоперационного периода.
Развитие раннего сепсиса (в течение 12–18– 24 часов) есть признак либо некроза ягодичных мышц, либо же перфорации пищевода (Nguyen N.T., Wolfe B.M., 2000; Bostanjian D. et al., 2003; Endara S.A. et al., 2007). Последняя обычно обусловлена либо манипуляцией интубации, либо процедурой интраоперационной эндоскопии. Кроме того, описаны случаи острого панкреатита после БВ (является результатом обструкции билиопанкреатического лимба1 или же дисфункции сфинктера Одди), а также перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (стресс-индуцированное осложнение такого заболевания) (Wang C. et al., 2008; Morgan K.A. et al., 2009).
1Проксимальный (начальный) отрезок тонкой кишки (петля тонкой кишки, отводящая желчь и панкреатический сок). Прим. ред.

Нутритивные расстройства
Излишне стремительное уменьшение массы тела (МТ) в результате БВ также считают неблагоприятным явлением, поскольку при этом неизбежными оказываются не только калорическая недостаточность рациона питания, но и выраженный дефицит белка, жира и ряда эссенциальных микронутриентов. В таких случаях еще большее значение приобретают вопросы специфики питания перенесших БВ больных. И вопросы эти надлежит решать самым тщательным образом. Наиболее подвержены глубокому нутритивно-микронутритивному дефициту лица, перенесшие вмешательства билиопанкреатического шунтирования с “выключением”» (“заглушкой”) двенадцатиперстной кишки (duodenal switch) или же дистального шунтирования желудка (Malone M., 2008).
Несмотря на плановое стандартное назначение препаратов поливитаминов и минеральных веществ, у значительной части больных все же возникают дефицитные состояния, обусловливающие высокий уровень послеоперационной заболеваемости. В этой связи необходимо регулярное проведение лабораторных исследований у всех пациентов в послеоперационном периоде БВ, а именно – через 3 месяца, далее через каждые полгода на протяжении 3 лет, а затем – ежегодно (McMahon M.M. et al., 2006).
Типичные ближайшие осложнения – дефицит незаменимых аминокислот из-за белкового голодания, истощение малоемких депо микронутриентов (тиамин), среди отдаленных осложненийх фигурирует истощение емких депо организма (железо, цианокобаламин и ряд других).

Механизмы и варианты изменения массы тела – не все благоприятно
Изменение МТ после БВ обусловлено не только уменьшением количества принимаемой пищи (благодаря малому объему сформированного желудка). Из предсказуемых механизмов здесь значима малабсорбция из-за укорочения “работающей” тонкой кишки (ниже анастомоза). Мало же предсказуемыми и при этом неблагоприятными факторами являются послеоперационный демпинг-синдром и синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке – причина стойкой хронической диареи.
Однако у небольшого числа пациентов происходит лишь минимальное уменьшение МТ после БВ, а в 30–40% случаев вслед за первоначальным периодом успешного уменьшения, в дальнейшем (типично через 3–4 года) наблюдается в той или иной мере ее увеличение (Magro D.O. et al., 2008).
Недостаточное по сравнению с ожидаемым или даже минимальное уменьшение МТ после БВ требует самого тщательного рассмотрения и разбора. Основополагающим здесь является получение достоверных сведений о рационе питания. Средства и методы, применение которых допустимо в этих целях, выбирают исходя из действующих этических норм и положений законодательства. Идеальным является непрерывное видеонаблюдение на протяжении суток, что, впрочем, в большинстве стран недопустимо на юридическом уровне. Так что чаще всего (реально) приходится полагаться на опыт врача в получении сведений от пациента, а также на содействие заинтересованных родственников и близких. Оптимально, когда через 6 месяцев после БВ пациент принимает 60–90 грамм пищи 3 раза в день плюс один более легкий прием (по типу полдника) при суммарном содержании белка >60–70 г. Помимо этого, необходим прием до 2 литров некалорийной жидкости в сутки.
“Корень зла” неадекватно малого уменьшения МТ – в “умении” и “сноровке” пациента перестроить питание в направлении приема малых по объему жидких высококалорийных продуктов. В таких случаях необходимо эндоскопическое исследование для проверки состояния реконструированного пищеварительного канала (выявление причин возможности избыточного питания). Здесь могут обнаруживаться:
1) избыточный размер сформированного малого желудка (более 30 мл)
2) диаметр гастроеюнального анастомоза свыше 15–21 мм
3) фистула из сформированного малого желудка в культю желудка.
Последнее есть причина полной утраты рестриктивного компонента БВ, будучи результатом ошибки хирурга, когда после наложения скоб не проведено рассечение и разделение фрагментов желудка.

Метаболические эффекты бариатрических вмешательств
Наряду с целым рядом особенностей, осложнений и неудобств, позитивный эффект БВ не ограничивается уменьшением МТ пациента: у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) достигаются эффекты, напрямую не связанные с упомянутым основным результатом хирургического лечения (Laferrere B. et al., 2011).
Группа специалистов в Госпитале Святого Луки-Рузвельта (St. Luke’s-Roosevelt Hospital), Нью-Йорк, США, выявила связь содержания в крови аминокислот с разветвлёнными цепями и родственных метаболитов (branched-chain amino acids – BCAAs) с нарушением чувствительности к инсулину. В свете этого не исключено, что быстрое развитие ремиссии СД2 после БВ обусловлено выраженным изменением обмена BCAAs, а не только МТ.
Первое, что обратило на себя внимание, так это уменьшение уровня BCAAs у лиц после БВ, чего не наблюдалось у субъектов на фоне уменьшения МТ на аналогичную величину (10 кг) без хирургических вмешательств (модификация диеты). Наряду с этим, метаболиты окислительных превращений BCAAs также обнаруживались в крови в меньших концентрациях только после проведения БВ. Что же оказалось более значимым по своей сути, так это существование отчетливой обратной зависимости уровней ацилкарнитинов2, BCAAs и их метаболитов, с одной стороны, и концентраций проинсулина, величины ответа уровня С-пептида на пероральный прием глюкозы и индекса чувствительности к инсулину, с другой, после уменьшения МТ. Концентрации BCAAs и их метаболитов однозначно коррелировали с выраженностью инсулинорезистентности.
По мнению B. Laferrere и сотрудников, существенное снижение уровня циркулирующих BCAAs после БВ происходит в рамках механизма, не связанного с уменьшением величины МТ, и, при этом, улучшение показателей углеводного обмена наступает быстрее, нежели при идентичном изменении МТ без БВ. Однако остается открытым вопрос, являются ли благоприятные метаболические изменения причиной или следствием улучшения течения или даже ремиссии СД2 после БВ.
2Продукты жирового обмена, состоящие из карнитина и присоединенного к нему остатка жирной кислоты. Образуются при связывании такого рода промежуточных продуктов метаболизма с карнитином и обнаруживается в избыточных количествах при метаболических расстройствах. Содержание отражает, в целом, глубину нарушений липидного обмена. Прим. ред.

Перспективы совершенствования методик
На 20-м ежегодном Заседании и Клиническом конгрессе Американской ассоциации клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) 20th Annual Meeting and Clinical Congress), Сан-Диего, США, вниманию специалистов были представлены данные о рациональности сочетания желудочного шунтирования и субтотальной оментэктомии (удаление большого сальника) у больных с тяжелыми формами ожирения (Dillard T., 2011). В результате достигается более выраженное улучшение показателей углеводного и липидного обмена по сравнению с желудочным шунтированием в чистом виде при идентичном уменьшении величины МТ. Среди 28 пациентов с индексом массы тела 40 кг/м2 и выше комбинированное вмешательство обеспечивало статистически достоверное уменьшение уровня гликемии натощак, а также содержания в крови общего холестерина и липопротеинов очень низкой плотности по истечении 90 дней последующего наблюдения. Кроме того, отмечена отчетливая тенденция в направлении нормализации содержания в крови гормонов жировой ткани, в том числе – адипонектина.
Следующим перспективным шагом в этой области видится изучение эффектов одновременного с БВ удаления части интраабдоминальной клетчатки.


Автора
Юрий Антоненко
Виктор Антоненко
Сергей Лебедев

Вітчизняні вина — оціннка на «4-«

Продукти унікального складу
Натуральні вина недарма вважають ліками від багатьох хвороб: хіміки відносять їх до числа природних напоїв, найбільш багатих на вміст антиоксидантів. Встановлено, що найбільше таких сполук у червоних винах, а із числа останніх – у отриманих із сортів винограду Мерло та Каберне-Совіньйон. Вина цих сортів у великій кількості виготовляють у світі і в Україні також – у таких регіонах, як Крим та Закарпаття.
Завдяки рекламі та вдалим маркетинговим заходам постачальників зарубіжного товару, одними з кращих у світі вітчизняний споживач вважає вина та коньяки (бренді) походження Франції, Іспанії, Італії та Молдови (що дозволяє їх продавати надто дорого). Чим же, з точки зору хімічного складу, “кращі” вина відрізняються від “гірших”, а останні – від так званих “шмурдяків”, що є звичайними підробками?
Питання непросте хоча б тому, що у вині міститься близько 300 різноманітних біологічно активних сполук, які можна виявляти за допомогою такого обладнання, як комп’ютеризовані рідинні та газові хроматографи – прилади, що за ціною “наздоганяють” новітні моделі авто Mersedes, а за рівнем технологій – винищувачі 5-го покоління. Зрозуміло, що і вартість питання тут перевищує $100000. Тож відомі іноземні виробники елітних вин зазвичай обмежуються тим, що звужують аналіз до одного класу сполук – антиоксидантів. Проте нікому в Україні не спадало на думку дізнатися про вміст, зокрема, поліфенольних антиоксидантів та порівняти склад вин вітчизняного виробництва з іноземними. Нещодавно (до речі за власний кошт!) таке неупереджене дослідження виконали вітчизняні хіміки з Київського національного університету ім. Тараса Шевченка під керівництвом професора Володимира Зайцева. Поштовхом до нього став вислів голлівудської кінозірки Жана-Клода Ван Дамма (Jean-Claude Van Damme) під час його перебування в Києві про те, що українське вино, як і дівчата, перевершують французьких. Щось подібне казали і Жерар Депардьє (Gerard Xavier Marcel Depardieu), і П’єр Рішар (Pierre Richard) під час їхніх відвідин Києва… Що це, звичайна ввічливість гостей, чи констатація фактів? Тож може ми недооцінюємо власні надбання?

Кому на В.Е.Р.Х?
Бажаючих нема…

Розповідає Вікторія Халаф, керівник дослідницького проекту:
“Антиоксиданти, в першу чергу, містяться в різних свіжих фруктах – чорниці, винограді, журавлині, горобині, чорноплідній горобині, смородині, гранатах, мангостині, а також продуктах, виготовлених з них (свіжих соках, настоях і настоянках типу холодного чаю, морсу та ін.). Всі вони мають кислий або кисло-солодкий смак і червоний (червонувато-синій, синій) колір. Серед інших напоїв, що містять антиоксиданти – какао, червоне вино, зелений і, меншою мірою, – чорний чай. Бразильська (південноамериканська) ягода асаї – чемпіон серед інших добре відомих антіоксидант-вмісних фруктів, оскільки у своєму складі містить у 10 разів більше таких сполук, ніж, наприклад, журавлина… Цей супер-фрукт вивчав доктор Alexander Schauss, а доктори Judy Berry та John W. Henderson розробили технологію визначення за допомогою ВЕРХ (ВисокоЕфективна Рідинна Хроматографія) на установці “Agilent 1200” всіх 19 (!) поліфенолів-антиоксидантів, що присутні в червоних винах: галової кислоти, епігаллокатехіну, хлорогенової кислоти, катехіну, кавової (кофеїнової) кислоти, епікатехіну, епігаллокатехіна галату, p-кумарової кислоти, ферулової кислоти, m-кумарової кислоти, о-кумарової кислоти, кверцитрину, міріцетіну, ресвератролу, моріну, кверцетину, нарінгеніну, апігеніну і кемпферолу”.
Протягом кількамісячного дослідження науковці опрацювали вітчизняні вина ряду сортів (таблиця 1) з метою виявлення та ідентифікації поліфенольних сполук за технологією ВЕРХ та спектральними даними. Зауважимо, що всі вина купувалися в торговій мережі, окрім “Вина Гулієвих”, наданого виробником. У свою чергу, численні виробники відмовилися надавати свої зразки для дослідження, мотивуючи це тим, що порівняльний аналіз якості їм не потрібен, оскільки на продажі продукції ніяк не позначиться: “споживач “ведеться” на медалі на пляшці, а не на ВЕРХ”. І це було дивно – медалі на виставках – це одне, але справжню їх ціну винороби знають добре. Та й безкоштовно такий аналіз ніхто в світі не робить, не кажучи про те, що не у кожного виновиробника в Україні є персонал, який вміє працювати за технологією ВЕРХ на обладнанні Agilent, не кажучи вже про сам прилад.

Методи та технології
За словами виконавця дослідження, Анни Баглай, ідентифікацію поліфенолів за Berry-Henderson проводили із застосуванням внутрішнього/зовнішнього стандартів (рисунки 1 та 2). Їх принцип у тому, що час виходу різних сполук через хроматографічну капілярну колонку різний, а для підтвердження їхнього походження слід зіставляти їх за часом виходу з речовинами (стандарти), для яких відомі такі показники. Стандарти ж можна вимірювати окремо, а можна – добавляти у вино, яке досліджується. І тоді піки речовин співпадають (рисунок 1). “Проте, з-за багатокомпонентності складу вина, навіть в обраних нами оптимальних умовах хроматографічного розділення та детектування, деякі з речовин нами розділити так і не вдалося. На хроматограмах (рисунок 3) видно, що деякі сполуки за часом виходу 20–25 хвилин елююються з недостатнім розділенням”.

Результати
Встановлено, що вина різних товарних форм (виробників) одного і того ж сорту загалом суттєво не відрізняються за складом фенольних сполук. Також знайдено, що у склад всіх зразків вина входять заважаючі сполуки, що мають більш високі часи утримування, ніж кофейна кислота, і розділення яких більш повно досягти не вдалося. Ці сполуки мають вищу молекулярну масу і відносяться до антоцианідинів та проантоцианідинів, що забезпечують колір вина, і сигнали яких “накладаються” на сигнали інших поліфенолів. Тому співставлення різних вин з різними індивідуальними графіками-хроматограмами робили за вмістом тільки трьох поліфенолів – кофейної кислоти, кверцетину та камферолу. Результати наведено в таблиці 2.
Визначений вміст поліфенолів було порівняно із вмістом у кількох зразках вин інших країн. За вмістом, наприклад, кверцетину, що є одним з найважливіших антиоксидантів, вина України входять до області діаграми №1 і їх можна зіставити з винами Чехії, Болгарії, загалом Центральної Європи та Канади, в той час як піддані аналізу вина Франції та Молдови мають дещо вищий вміст та входять у область діаграми №2 (рисунок 4). За цими показниками вітчизняна продукція заслуговує на оцінку “4 з мінусом”.
Діапазони величин масових концентрацій фенольних сполук, хроматографічно визначених у винах різних країн світу, наведено у таблиці 3.
Надалі методом твердофазної екстракції (ТФЕ) із вина вилучалі “заважаючі” барвники – сполуки антоцианідинової та проантоцианідинової природи, з подальшим більш повним їх розділенням. Хоча ці сполуки не є корисними для людини, але їх кількість та склад для кожного вина унікальні – це дозволяє визначати підробки.
Анна Баглай пояснює: “Елююючи спочатку флавоноли, катехіни та фенолоксикислоти, що є індикаторами якості та корисних властивостей вина, а потім барвники (антоціанідини, проантоціаніди), ми можемо говорити про вік та умови зберігання будь-якого вина. А використовуючи створений твердофазний реагент для відокремлення барвників, ми зможемо в майбутньому визначати через кількість та природу барвників технологічні особливості процесу дозрівання вин. Але наразі ми стикаємося з проблемою відсутності відповідних стандартів та небажанням наших виробників надавати виноматеріали…”

Перспективи
Науковці дуже обережні у своїх висновках стосовно якості вин. Професор Володимир Зайцев зазначає наступне. Якість вина – категорія суб’єктивна. Об’єктивними є вміст у вині тих чи інших компонентів. І стосовно цього ми можемо сказати, що при порівнянні вин різних виробників у межах одного і того ж сорту винограду було виявлено, що найбільша кількість корисних для людини фенольних сполук міститься у французькому вині Шато Бордо та молдовському “Мерло” Крікова. Найменша ж кількість міститься в українських винах ТМ Інкерман. Але в цілому, якість українських вин щодо вмісту антиоксидантів, не гірша ніж у вин Болгарії, Чехії та загалом Центральної Європи.
Для детальних висновків потрібно досліджувати бібліотеку зразків вин, а для цього нам потрібні фінансування і зацікавленість у роботі з боку виробників. Сьогодні нами створено новий твердофазний реагент на основі різнолігандних комплексів заліза (ІІІ) (на основі іонів заліза, закріплених на кремнеземі, модифікованому АДФК). За допомогою цього відокремлено сполуки антоціанідинової та проантоціанідинової природи (що визначають вік вина) від флавонолів (що є антиоксидантами та визначають якість вина) та фенолоксикислот. Цікавим є те, що методом ТФЕ з використанням запропонованого реагенту можна очищати й переводити в іншу матрицю такий складний об’єкт, як вино. Тобто робити на основі вин більш біологічно-цінні та лікувальні напої. Можливо, ми “стоїмо на порозі” нової революції в промисловості виробництва напоїв.

У боротьбі за покупця
Для чого ж може застосовуватися технологія ВЕРХ щодо вин вже сьогодні – це для боротьби з підробками елітних марок продукту.
Володимир Зайцев. Кількість підроблених вин збільшується разом зі зростанням ринку предметів розкоші. Колекціонери і перекупники можуть легко заплатити за пляшку якісного рідкісного вина USD 1000 і більше. Але кінцеві покупці все частіше сумніваються, чи справжній продукт вони купують. За підрахунками журналу Wine Spectator, до 5% вина, що продається на аукціонах, може бути підробленим. Аукціонні будинки відповідають, що проводять ретельну перевірку, щоб упевнитися, що вино, яке вони продають, справжнє. Але і продавці підробленої продукції стають все більш винахідливими. І скандали з підробками не змогли стримати бурхливий ріст ринку. Виручка компанії аукціону з елітних вин Zachys в 2010 році досягла рекордної позначки USD 35 млн. У минулому році побив рекорд і Christie’s, продавши вина на USD 58 млн. На вино доводиться дедалі більша частина виручки і у інших аукціонних компаній. У числі гучних інцидентів, пов’язаних з торгівлею підробленим вином, виявленим методом ВЕРХ – арешт італійською владою 20 000 пляшок тосканського Sassicaia врожаю 1995 року. Цим методом були виявлені підроблені партії французького Chateau Mouton Rothschild (що в київських ресторанах коштує 16 000 грн за пляшку) і австралійського Penfolds Grange.
Отже, єдина пляшка вина може коштувати на аукціоні кілька десятків тисяч доларів. Тож не дивно, що підробка вин перетворилася на прибутковий бізнес. І ніхто не може сказати, скільки фальсифікатів зберігається у підвалах колекціонерів. Але, безсумнівно, ця кількість безперервно зростає. А тому серйозні аукціонні доми і торговельні організації намагаються убезпечити своїх клієнтів. Так, наприклад, лондонський торговий дім Antique Wine Company докладає усіх зусиль, щоб захистити покупців. Зокрема, кілька років тому тут була виставлена на продаж колекція Chateau Lafite Rothschild, що складалася з 48 пляшок (деякі вина були старше 200 років), а очікувана сума продажу коливалася між двома і трьома мільйонами доларів. Щоб переконатися, що вино, датоване 1787 роком, не було розлито в 1987 році, торговий дім за свій рахунок ініціював складне ВЕРХ-дослідження вартістю понад $ 200 000. Це є дійсні інвестиції у довіру своїх клієнтів!
Раніше “на слуху” були вина лише 50–60 виробників, які постійно підробляли вінтаж топових виробників з Бордо і Бургундії, іноді Sassicaia. Останнім часом все частіше і частіше професійні дегустації вин закінчуються досить жалюгідно: вина не відповідають очікуванням дегустаторів. Пояснення просте – представлені зразки виявляються фальшивими. Фальсифікації виявляються на різних рівнях: як на стадії виробництва, так і перепродажу. Наприклад, італійська фінансова поліція після ВЕРХ-аналізу заарештувала в минулому році 11 осіб – членів банди і за сумісництвом представників однієї дуже поважної фірми. За два роки вони продали в різні європейські країни близько 900 тисяч пляшок вина з фальшивими етикетками, на яких значилися вина категорій DOC і DOCG. Замість К’янті і Амароне в пляшках було дешеве столове вино. Сьогодні великі гроші коштують також вина Каліфорнії і Австралії, тому варто чекати швидкої появи їх “двійників” в Україні. Іноземні ЗМІ пишуть про підробки під Penfolds’ Grange, культові вина Каліфорнії – Screaming Eagle і Grace Family.
Тож у фальсифікаторів величезне поле діяльності … і тільки одна небезпека – ВЕРХ.


Автор
Андрій Лазаренко
к.х.н.
Хімічний факультет,
Київський національний університет
імені Тараса Шевченка

Мороженое «без Е» — случайность или тенденция?

В этом году, в День Киева, в столичном парке Победы презентовали новое мороженое – пломбир “без Е”. Казалось бы, событие малозначимое: у его производителя в “портфеле” около 80 разновидностей продукта, а сколько еще подобных предприятий работает на рынке? И появление в продаже еще одного вида мороженого, вроде, ничего не меняет …
Впрочем, эксперты считают, что не все так просто, и поговаривают о “первой ласточке новой тенденции, которая может стать определяющей у украинских производителей”.
Попробуем разобраться.

Мороженое – “пищевая пена” или достижение современной химии?
Итак, мороженое – освежающий десертный пищевой продукт массового производства. Основное сырьё для мороженого – молочные продукты (молоко, сливки, масло) или их заменители – растительные жиры, соевое молоко, сахар, плоды или ягоды в свежем и замороженном виде, варенье, шоколад, орехи, миндаль, цукаты, яйца, стабилизаторы (агар), ароматические вещества и др.
Но, мороженое – технологически сложный продукт. Для его производства в современной пищевой промышленности используют многочисленные пищевые добавки, выполняющие разнообразные функции и обозначаемые буквой “Е”. Основные группы таковых следующие.
1. Антиокислители (или ингибиторы окисления) – вещества, замедляющие процессы окисления пищевых продуктов, защищая, таким образом, жиры (и жиросодержащие продукты) от прогоркания. Также они предохраняют фрукты, овощи и продукты их переработки от потемнения, замедляя ферментативное окисление. Области применения их, помимо производства мороженого, охватывают практически всю пищевую промышленность.
2. Антислёживающие агенты (вещества, препятствующие слёживанию и комкованию), присыпки (уменьшают липкость), высушивающие добавки, добавки, препятствующие затвердению (вещества, добавляемые к порошкообразным и мелкокристаллическим пищевым продуктам – например, сухие смеси для мороженого – в целях предотвращения слипания их частиц и сохранения сыпучести.
3. Гелеобразователи (желирующие агенты) – вещества, в определённых условиях способные образовывать гели и загустители (увеличивающие вязкость пищевых продуктов). Примеры – альгинат, агар и каррагинан (или Е407), которые в небольших дозах безопасны, однако в большом количестве приводят к дисфункции кишечника, а в ряде случаев обусловливают риск язвенного колита.
4. Красители – вещества, повышающие интенсивность природной окраски, а также окрашивающие бесцветные продукты. Так, розовый цвет получается благодаря добавлению кошенили (E120), порошка из сушёных насекомых. Некоторые из красителей – Е102 (синтетический краситель тетразин) – способны вызвать головную боль, приступы астмы, нарушения зрения, а у детей – чрезмерную раздражительность, нарушение сна. И даже природный краситель куркумин (Е100) способен индуцировать ирритативный эффект в отношении кожи.
5. Консерванты – вещества, подавляющие развитие микроорганизмов. Наиболее распространенный – лимонная кислота (ЕЗЗО). Кстати, нередко вызывает аллергические реакции и может способствовать обострению герпетической инфекции.
6. Пищевые ароматизаторы – добавки, вносимые в пищевой продукт для улучшения/усиления его аромата и вкуса. Применение их (совместно с разными красителями) позволяет создать широкий ассортимент пищевых продуктов, отличающихся по вкусу и аромату, на основе однотипной продукции.
7. Сахарозаменители (такие как аспартам или сахарин) придают продуктам сладкий вкус, а также выполняют другие технологические функции сахара.
8. Пенообразователи – эмульгаторы, создающие условия для равномерной диффузии газообразной фазы в жидкие и твёрдые пищевые продукты.
9. Регуляторы кислотности – вещества, устанавливающие и поддерживающие в пищевом продукте определённое значение рН.
10. Стабилизаторы пены – эмульгаторы, добавляемые в жидкие взбитые продукты для предотвращения оседания пены. Эмульгаторы – это вещества, делающие возможным или облегчающие получение эмульсий и стабилизирующие последние. Взбитость мороженого определяется диспергирующим действием эмульгаторов и показывает, сколько воздуха содержится в этой пищевой пене.
Да. Все именно так. Мороженное – это застывшая пена. Такая же, как зефир или взбитые сливки, безе и пористый шоколад! Так вот, такой распространенный стабилизатор, как натрий карбоксиметилцеллюлоза (Е466) обладает свойством способствовать кариесу, вызывать кожную сыпь, диарею, боли в желудке.

Химия в жизни – химия в продуктах
Почти для каждой пищевой добавки, как и для продукции химической промышленности, экспериментально определяется допустимая суточная доза потребления/поступления (так называемая ДСП), превышение которой недопустимо, поскольку влечёт негативные последствия. Для некоторых веществ, применяемых в качестве пищевых добавок, такая доза составляет несколько миллиграмм на килограмм массы тела (E250 – нитрит натрия), для других – доли грамма на кг (Е951 – подсластитель аспартам, E330 – синтетическая лимонная кислота). Контроль в отношении соблюдения норм содержания пищевых добавок в конечном продукте, разумеется, возложен на производителя.
Наряду с тем, что многие пищевые добавки можно считать вполне безопасными (молочная кислота, сахароза и др.), это справедливо лишь с оговоркой: “если не нарушены условия их химического синтеза”. Способ синтеза тех или иных добавок в разных странах и на разных предприятиях различен. Даже если их “не в Китае выпустили, а в Европе” никогда не исключена возможность сбоя при синтезе и/или контроле качества именно этой партии вещества, поэтому при одинаковых наименованиях добавок – “Е ***” их вредность/ опасность может значительно различаться. Например, синтетическая уксусная или лимонная кислоты, полученные микробиологическим способом, могут иметь примеси тяжёлых металлов, содержание которых в разных странах нормируется по-разному. Кроме того, по мере развития аналитических методов и появления новых токсикологических данных, государственные нормативы относительно пищевых добавок могут пересматриваться. Так, ряд добавок, в свое время считавшихся безвредными (например, формальдегид – E240 или E121 – в газированной воде), позднее были признаны опасными и запрещены; кроме того, добавки, безвредные для одного человека, могут оказать тяжелое негативное воздействие на другого. Этим обусловлены рекомендации специалистов – при наличии возможности исключить промышленные пищевые добавки из рациона питания детей, пожилых людей и лиц, страдающих аллергией.

Каждому – свое мороженное и для своих целей
Все изложенное в отношении мороженого, справедливо и применительно ко многим пищевым продуктам и напиткам – сегодня их производство и состав радикально отличаются от того, что имело место лет 30 назад, во времена существования СССР. Ассортимент добавок был принципиально скуднее, контроль за производителями пищевых продуктов осуществлялся жестче, а предприятия пищевой промышленности не были инструментом получения СВЕРХприбыли (быть может, напрасно, что не разумной прибыли – прим. ред.). Сегодняшнее производство – частное, как и в других странах. А потому, мотив деятельности изготовителей мороженого такой же, как в любом бизнесе: извлечь максимум прибыли, удешевляя производство путем замены природных ингредиентов мороженного на синтетические “довески”. А чтобы не отпугивать покупателей, не указываются ингредиенты с буквенным кодом E, вместо чего их заменяют на химический термин, например “глутамат натрия” (кстати, синтетический глутамат натрия совсем не идентичен натуральному, получаемому из водорослей – при частом потреблении этот химический продукт вызывает деструктивные изменения тканей головного мозга и глазного дна; сейчас синтетический глутамат натрия добавляется почти во все виды приправ и промышленно приготовленной пищи). Впрочем, ряд производителей использует полную запись – и химическое наименование, и код Е.
Примечательно, что если вещества добавлено менее 1% (например, вредного, но красивого красителя) – его можно и не указывать.
А ведь в свое время пломбир (который воспроизвели теперь под названием “без Е”) на основе молока или сливок справедливо считался не только лакомством, но и кладезем полезных веществ. В пломбире содержатся витамины А, Е, D и группы В, свыше 20 аминокислот, в том числе и незаменимых, плюс полиненасыщенные жирные кислоты. Также в молочных “льдинах” много кальция. Встречается мнение некоторых диетологов, что регулярное употребление мороженого обеспечивает снижение риска рака кишечника.
Следующий важные момент – вопросы количества. Вполне естественно, что если поглощать пломбир килограммами, то высоко вероятно увеличение массы тела и движение в направлении ожирения. Однако в умеренных дозах мороженое отчасти облегчает избавление от лишних килограммов, а потому этот продукт нередко входит в программу похудения мировых “звезд”. Так, сладкие шарики помогли избавиться от лишнего веса певице Мадонне. Здесь принципиально важно, чтобы в мороженом “для похудения” было не более 10% жира, а принимаемое за сутки количество не превышало 50–70 граммов.
Так что пренебрегать полакомиться мороженым не стоит.

Вместо заключения
С одной стороны, не все “Е” опасны, с другой – сегодня их применение в любом пищевом производстве неизбежно. И нельзя сказать наверняка, были бы без них сложные по составу и по технологии изготовления продукты безопаснее – скорость потери потребительских свойств (то есть – микробного обсеменения, окисления, прогркания) была бы безусловно выше. Вопреки сетованиям на то, что раньше, “когда все было натуральным”, и “вкус был иной”, и “мы были здоровее”, объективные цифры свидетельствуют, что именно на протяжении последних 30 лет происходит стремительный рост качества питания и жизни людей. И во многом, это заслуга внедрения достижений науки в пищевое производство. Вот только контролировать производителей при этом необходимо тщательно. А если этого контроля нет (или нет уверенности в его качестве) тогда, безусловно, выход один – употреблять в пищу только то, что не содержит “Е”. Пусть это дороже, менее вкусно и выглядит архаично – зато спокойнее… А “почти все болезни” – хорошо известно от чего. Так что не будем попусту напрягать нервы!


Автор
Андрей Лазаренко
к.х.н.
Химический факультет,
Киевский национальный университет
имени Тараса Шевченко

Дефіцит есcенціальних мікроелементів у дітей і підлітків: сучасний стан проблеми

Хімічні складові життя
Живі організми у своєму складі містять різні хімічні елементи. Умовно, залежно від концентрації в організмі, виділяють макро- і мікроелементи. Макроелементами прийнято вважати ті з них, уміст яких в організмі становить більше 0,005% маси тіла. До макроелементів відносяться водень, вуглець, кисень, азот, натрій, магній, фосфор, сірка, хлор, калій і кальцій. Мікроелементами ж називаються хімічні елементи, що містяться в організмі в дуже малій кількості (уміст не перевищує 0,005% маси тіла, а концентрація у тканинах – не більше 0,000001%). Серед усіх мікроелементів в особливу групу виділяють так звані незамінні (ессенціальні, мікробіоелементи) – це мікроелементи, регулярне надходження яких з їжею або водою до організму необхідне для його нормальної життєдіяльності. Мова йде про залізо, йод, мідь, марганець, цинк, кобальт, молібден, селен, хром і фтор, котрі входять до складу ферментів, вітамінів, гормонів та інших біологічно активних речовин.
Фізіологічне значення макро- і мікроелементів визначається їхньою участю:
+ у структурі й функції більшості ферментативних систем, які регулюють перебіг процесів в організмі;
+ у пластичних процесах і побудові тканин (фосфор і кальцій – основні структурні компоненти кісток);
+ у підтримці кислотно-основного стану;
+ у підтримці сольового складу крові й водно-сольового обміну загалом.
Рівень надходження мікроелементів до організму залежить від їхнього вмісту в харчових продуктах і воді. Постійне зниження або підвищення концентрації певних мінеральних речовин у добовому раціоні людини, як правило, пов’язане з нестачею або надлишком цих мікроелементів у навколишньому середовищі регіону проживання. При цьому в організмі людей сформований дефіцит або надлишок певних мікроелементів призводить до розвитку відповідних ендемічних геохімічних захворювань. Найбільш вивченими є йодна і фторова ендемії. Так, у регіонах, де в навколишньому середовищі зафіксовано недостатній уміст йоду, широко розповсюджений ендемічний зоб. На територіях, що характеризуються підвищеним вмістом фтору у воді, відзначається високий рівень захворюваності на флюороз. Поряд з цим, тривале недостатнє надходження фтору до організму викликає збільшення розповсюдження карієсу.
Розподіл мікроелементів в організмі та їхнє накопичення у певних органах і системах зумовлені як їхніми хімічними властивостями, так і фізіологічною роллю. Однак у деяких випадках локалізація переважного депонування мікроелементів не пов’язана із впливом останніх на ці органи й тканини.
Головна особливість мінерального обміну в дітей полягає в тому, що процеси надходження до організму мінеральних речовин і їхнє виведення не врівноважені між собою. А для росту і розвитку дитини надходження мінеральних речовин має бути інтенсивним, поряд з тим, що вікова добова потреба в основних мікроелементах має свої особливості.

Мікроелементи відіграють важливу роль як на різних етапах розвитку дитини, так і в період вагітності й лактації у жінок. Недостатнє їх накопичення або захват можуть мати небажані наслідки як для дитини (вроджені вади розвитку, внутрішньоутробна затримка росту, низька маса тіла при народженні), так і для матері (гіпертензія, анемія, ускладнення під час пологів).

Сучасність – стан справ
Стійкий дефіцит (“прихований голод”) кальцію, йоду, цинку, заліза, міді, селену та інших важливих мікроелементів виявляють у багатьох дітей навіть у разі повноцінного харчування. Наслідки такої недостатності можуть бути тяжкими, проте виявити її часом нелегко. Втім, ставлення багатьох батьків і лікарів до проблеми профілактики й ліквідації дефіциту мікроелементів не досить серйозне. Тривала нестача кожного викликає порушення обміну речовин і різні патологічні стани. З дефіцитом мікроелементів можуть бути пов’язані часті застуди, алергія, поганий апетит, перепади в настрої дитини, навіть низька успішність у школі. Через нестачу йоду погіршується пам’ять, відбувається зниження інтелекту, випадіння волосся, порушення функції щитоподібної залози. Дефіцит цинку, що може занадто швидко розвиватись у дитячому віці, гальмує процеси росту, нормального статевого та розумового розвитку дитини. Недостатнє споживання міді у дівчаток-підлітків призводить до порушення синтезу статевих гормонів і менструального циклу. До речі, дефіцит тільки одного елемента – явище досить рідкісне, зазвичай існує багатоелементне “голодування”. Так, наприклад, розвиток сколіозу пов’язують з недостатністю не тільки кальцію, а й марганцю, міді, цинку і селену. Порушення балансу елементів у дитинстві та в період статевого дозрівання обов’язково позначається також на здоров’ї у зрілому віці.
Раціональне харчування дітей і дорослих – найважливіша умова підтримки здоров’я нації. Проте в Україні, як і в багатьох інших країнах, через соціально-економічні умови, що склалися, тільки в незначної кількості людей харчування можна вважати збалансованим.
Повсякденний раціон більшості населення в кінці ХХ століття був за складом здебільшого вуглеводно-жировим, з недостатньою кількістю тваринного білка, дефіцитом вітамінів і мікроелементів.
Результати популяційних досліджень свідчать про вкрай недостатнє споживання і зростаючий дефіцит вітамінів (А, групи В, С, Е) і мікроелементів (заліза, цинку, йоду, селену) у значної частини населення. Причому виявлений дефіцит найчастіше носить характер поєднаної вітамінно-мінеральної недостатності. Насторожує той факт, що дефіцит вітамінів і мінералів можна спостерігати не тільки взимку і навесні, а й у літньо-осінній період, що свідчить про формування у більшості населення вкрай несприятливого типу полігіповітамінозу в поєднанні з дефіцитом мікроелементів цілий рік.
Викликають занепокоєння дані щодо розповсюдженості дефіциту мікронутрієнтів серед вагітних і жінок, які годують грудним молоком новонароджених і дітей молодшого віку. Так, нестача основних харчових речовин, вітамінів і мінеральних сполук у раціоні вагітної не тільки несприятливо позначається на стані здоров’я жінки, а й призводить до розвитку вираженого їх дефіциту у плода. Стосовно ж дефіциту мікроелементів і вітамінів у раціоні матерів, які годують грудним молоком, тут також неминучий негативний вплив на здоров’я дітей. Не може не турбувати й те, що 70% дітей першого року життя у 3–4-місячному віці перебувають на штучному вигодовуванні, а 39– 42% малюків, які знаходяться на ранньому штучному вигодовуванні, отримують неадаптовані молочні суміші.
Неідеальний стан справ щодо дефіциту вітамінів та мікроелементів і у дітей старшого віку. Так, було показано, що забезпеченість вітамінами дітей і підлітків не перевищує 20–40%, а комплексний білково-вітамінний і мінеральний дефіцит відчувають до 90% з них.
Напружений рівень метаболізму в дітей, завдяки чому не тільки підтримується життєдіяльність, а й забезпечується ріст і розвиток дитячого організму, потребує достатнього і регулярного надходження мікронутрієнтів. Тому розвиток дефіциту мікроелементів у дітей може супроводжуватися різними розладами здоров’я. Незбалансоване і недостатнє (як у якісному, так і в кількісному відношенні) харчування призводить до того, що у більшості з них спостерігається дефіцит мікроелементів і вітамінів. Достатньо згадати, що у 16–47% дітей виявляють анемію, а у 24–63% – латентний дефіцит заліза. Крім цього, в результаті аліментарного дефіциту таких мікроелементів, як залізо та йод, відмічено тенденцію до погіршення психічного здоров’я дітей. А збільшення частоти виявлення недостатнього споживання йоду не можна не відзначити. За таких умов в мозку дитини, що росте, відбуваються незворотні зміни, найтяжчими наслідками яких стають олігофренія і кретинізм. Загалом, дефіцит йоду – найпоширеніша причина інтелектуальних порушень, яку можна попередити. Проте в Україні заходи з активної профілактики йодного дефіциту в останнє десятиліття були не на достатньому рівні, що не могло не позначитися на стані психічного здоров’я дітей. Тільки впродовж останніх років почали проводити дієві заходи з профілактики йодної недостатності (виробництво йодованої солі в необхідній кількості, застосування йодиду калію, вітамінно-мінеральних комплексів, що містять йод, та ін.).

Цинк
Роль дефіциту цинку для виникнення порушень росту та статевого розвитку дітей ми охарактеризували у попередній публікації.1 Зараз же дещо торкнемося інших важливих питань у педіатричній практиці.
Значення цинку для людини було визнане майже 40 років тому. Він відомий як природний мікроелемент, що впливає на ріст людей і тварин. Дефіцит його може призводити до підвищення ризику інфекційних захворювань і затримки росту в дітей, особливо віком до 5 років. Нестача цинку широко розповсюджена у країнах, що розвиваються, і значно впливає на захворюваність і смертність дітей у разі незадовільного харчування.
Цинк входить до складу більш ніж 200 ферментів, бере участь у метаболізмі білка, обміні тестостерону, сперматогенезі, біосинтезі гема, регулює ріст і поділ клітин, він необхідний для функціонування ЦНС, підвищує стійкість організму до інфекцій і новоутворень. До цинкзалежних гормонів відносять: інсулін, кортикотропін, соматотропін, гонадотропіни.
Через динамічний характер метаболізм цинку – у здорових осіб склад мікроелементу в плазмі поновлюється більш ніж 150 разів на день, а також оскільки при нестачі у раціоні харчування зменшується його екскреція, то існують певні труднощі у виявленні дефіциту цинку у дітей. Для з’ясування статусу насичення організму дитини необхідні (Child Health Research Project Special Report, 1996):
1) оцінка величини надходження цинку з продуктами харчування
2) оцінка молярного співвідношення вмісту цинку і фітатів у раціоні (відношення понад 15 є індикатором незадовільної біодоступності) (таблиця 1)
3) визначення вмісту цинку в плазмі (10,8 мкмоль/л – мінімальна нормальна концентрація, а Як допоміжний метод визначення насичення крові цинком застосовують вимірювання поглинання 65Zn еритроцитами.
Дослідження метаболічних наслідків експериментальних інфекційних захворювань у добровольців показали, при них відбувається значне зниження концентрації цинку в плазмі у гостру фазу (Brown K.H., 1996). Проте популяційні дослідження у дітей не виявили такої залежності. Більш того, більш значущими виявилися такі чинники, як вік, останній за часом прийом їжі і час доби.
Згідно результатів дослідження, проведеного в Нью-Делі, Індія, низькі концентрації цинку в плазмі крові пов’язані із збільшенням захворюваності на шлунково-кишкові і респіраторні розлади. Так, діти, у яких первісно був низький вміст мікроелементу у плазмі крові ( Вищенаведене може бути (якнайменше почасти) обумовлено тим, що дефіцит цинку впливає на клітинну імунну відповідь. Штучне цинкове “голодування” у добровольців (5–10 мг/день мікроелементу) викликало через 8–12 тижнів зниження вмісту цинку у лімфоцитах і зниження активності тимуліну. Окрім того, у крові у донорів, які страждають на дефіцит цинку, продукція інтерлейкіну-2 (IL2) Т-хелперами істотно зменшена при, водночас, непорушеній продукції IL4, IL5, IL6 та IL10. Отже, дисбаланс між TH1 і TН2 субпопуляціями Т-клітин за умов дефіциту цинку може являти собою механізм порушень клітинного імунітету. Окремо відзначають зменшення співвідношення CD4/CD8 лімфоцитів, що є ознакою зменшення появи “ненавчених” клітин у тимусі, а також кількості цитотоксичних лімфоцитів CD8 і CD73 (Child Health Research Project Special Report, 1996).
За результатами робіт P. Christian та K.P. West (1998) існує взаємозалежність метаболізму цинку і вітаміну А, так само як і можливі наслідки для здоров’я. Цинк необхідний для синтезу ретинолдегідрогенази, ферменту, який перетворює ретинол до ретінальдегіда в кишечнику та інших тканинах, в тому числі сітчастій оболонці ока, де цей цинк-залежний ензим бере участь у зоровому циклі. Цинк задіяний в регуляції абсорбції вітаміну і необхідний для синтезу ретинолзв’язуючого білка в печінці. Результати експериментальних анімальних досліджень дозволяють припустити, що може існувати певний поріг концентрації цинку, нижче якого порушується секреція та транспорт вітаміну А з печінки. Таким чином, адекватне харчове надходження цинку вірогідно необхідне для всмоктування, транспортування, зберігання і забезпечення деяких функції вітаміну А. І навпаки, тяжка недостатність вітаміну А може негативно позначитися на абсорбції цинку через скомпрометований синтез кишкового цинк-зв’язуючого протеїну. Окрім того, при деяких захворюваннях печінки дефіцит цинку може зумовлювати збільшення ризику курячої сліпоти.
Найновіші відомості щодо термінів появи клінічних симптомів дефіциту цинку (майже повне штучне цинкове “голодування” у добровольців) і відповідні величини вмісту мікроелементу у плазмі крові наведені в таблиці 2.

Селен
Селен 1817 року відкрив шведський хімік Й. Берцеліус. Перші згадки у літературі стосовно біологічної ролі даного мікроелементу датуються 1842 роком, коли було встановлено, що Bacillus ferreus можуть відновлювати його сполуки. В організмі людини міститься близько 14 мг селену. Вміст його у плазмі становить 50–150, у сечі – 3–75, у печінці – 0,1–0,8, у волоссі – 2,5–5 мкг/г, відповідно. З віком кількість селену значно зменшується. Деякі рослини, наприклад астрагал, можуть накопичувати до 0,1% (1000 частин на мільйон) селену. Токсичність же деяких диких рослин, а також – грибів1 (зокрема, мухоморів) може бути зумовлена наявністю в них великої кількості сполук селену. Високу здатність накопичувати селен мають дріжджі та спіруліна.
До 1957 року селен розглядали як токсичний компонент їжі, причому було описано багато випадків отруєнь його сполуками. І тільки 1957 року К. Шварц і С. Фольц продемонстрували ессенціальність мікроелементу. Було доведено, що недостатність селену в їжі у тварин призводить до розвитку міодистрофії, кардіоміопатії та цирозу печінки. Виражений аліментарний дефіцит у людей трапляється в ендемічних районах і має перебіг як хвороба Кешана (ураження серця, печінки, скелетних м’язів) і хвороба Кашина-Бека (остеопатія, переважно в дитячому віці).
Джерелом селену є зернові продукти, м’ясо, субпродукти, менше – риба, молоко. Деякий вплив на вміст селену чинить кулінарна обробка. Під час приготування їжі м’ясо, овочі, молоко, фрукти втрачають до 78% селену, найменше – борошно і крупи (до 10%). Тому хліб, каші, свіжі овочі та фрукти є гарантованим джерелом селену для жителів України.
У межах певних територій споживання селену є значно нижчим від необхідного. За умов вказаного дефіциту в жителів таких регіонів знижується вміст мікроелементу у крові, але ще раніше – активність Se-глутатіонпероксидази (GPX) – одного з основних антиоксидантних ферментів (проведено багато досліджень, які встановили вплив селену на окисні процеси клітинного метаболізму). Селен необхідний для регенерації цього ензиму. За умов дефіциту селену знижуються рівні селеновмісних білків. При цьому мікроелемент, що є наявним в недостатній кількості, витрачається ощадливо, причому у мозку, а також органах репродуктивної та ендокринної систем деякий час підтримується певна концентрація селену внаслідок його перерозподілу в організмі. Надалі в репродуктивній системі рівень селену поступово знижується, розвивається селенозалежна ендокринна і гінекологічна патологія. Цей феномен називають “жертва репродукції”. Організм намагається зберегти себе, як життєздатну одиницю, а репродуктивне надзавдання тимчасово відключається.
В організм людини селен потрапляє у вигляді сполук з амінокислотами – селенометіоніна (Se-Me) і селеноцистеїна (Se-Cys), які добре всмоктується у шлунково-кишковому тракті. У подальшому селен може включатися до складу білків (Se-Me замість метіоніну) або ж селеніду (розпад Se-Me та/або Se-Cys з утворенням H2Se), який власне забезпечує реалізацію біологічної активності мікроелементу. Ідентифіковано близько 20 протеїнів, що містять селен. Процес включення останнього до таких білків дуже складний. Так, спочатку селен, який поступив з їжею, перетворюється у селенід, далі утворюється селен-фосфат, який служить субстратом для конверсії серил-тРНК у селеноцистеїл-тРНК. До речі, йому відповідає кодон мРНК UGA, у зв’язку з чим селеноцистеїн називають 21-ю амінокислотою. До селензалежних білків відносяться GPX, тіоредоксинредуктази (Trs), йодтироніндейодинази (Ds), а також селенопротеїни P, W,T, M та ін.
Глутатіонпероксидази (GPX 1–6) є головними ферментами антиоксидантного захисту. Їхня функція полягає у підтримці стабільної внутріклітинної концентрації відновленого глутатіону. Найбільш дослідженою є цитозольна глутатіонпероксидаза (GPX 1). Доведено, що GPX 1 відіграє основну захисну роль під час розвитку оксидантного стресу (ОС). В експерименті показана лінійна залежність між активністю GPX 1 і виживаністю мишей в умовах вираженого ОС. Крім того, активність GPX 1 більш залежна від умісту селену порівняно з іншими ферментами, тому в еритроцитах вона є простим і чутливим показником селенового статусу організму. Внутріклітинний і тканинний рівні GPX 1 також впливають на активність механізмів апоптозу, фосфорилювання протеїнкіназ. Варто підкреслити, що гіперекспресія GPX 1 призводить до розвитку інсулінорезистентності й ожиріння. Накопичені експериментальні дані щодо зв’язку зміни експресії GPX 1 з етіологією раку, кардіоваскулярних й аутоімунних захворювань, цукрового діабету. Проводяться також клінічні дослідження ролі GPX 1. Доведено, що низький рівень GPX 1 в еритроцитах значно підвищує ризик кардіоваскулярних захворювань: інфаркту міокарда, інсульту.
Селенопротеїн P є основним позаклітинним джерелом селену та якісним маркером забезпечення організму цим мікроелементом. Селенопротеїн P – єдиний білок, який містить більше одного атома селену (за високого забезпечення мікроелементом може вміщувати до 10 атомів). Припускають, що селенопротеїн P виконує функцію транспорту селену до різних тканин, головним чином – головного мозку. R.F. Burk і співавтори встановили, що введення селеніту натрію призводить до значного збільшення вмісту селенопротеїну P у мозку (порівняно з іншими тканинами). Цікаво, що в умовах дефіциту мікроелементу захват мозком селенопротеїну P підвищується у 5 разів, при цьому низькомолекулярні сполуки селену мозком не утилізуються. Крім того, інші автори довели, що генетичний дефіцит селенопротеїну P у трансгенних мишей призводить до зниження експресії інших церебральних селенопротеїнів. За попередніми даними, це пов’язано з механізмом їхнього синтезу: за умов клітинного дефіциту селену кодон UGA (кодує селеноцистеїн) починає відігравати роль стоп-кодона і синтез селенобілка припиняється. За даними S.J. Glatt і співробітників, зниження активності селенопротеїну P1 є патогномонічним для шизофренії: у разі загострення знижується до критичних цифр, при насиченні спостерігається покращення стану.
Функції інших селенопротеїнів менш вивчені. Відомо, що селенопротеїн H відіграє роль редокс-залежного регулятора транскрипції для генів глутатіону і детоксикації. Селенопротеїн K також є антиоксидантом, переважно в кардіоміоцитах. Генетичні дефекти селенопротеїну S є факторами ризику кардіоваскулярних захворювань, особливо в жінок. У свою чергу, Y.R. Kim і співавтори наполягають, що селенопротеїн W – важливий буфер проти отруєння мозку метилртуттю. Крім того, селенопротеїн W відіграє значну роль у рості й диференціюванні м’язової тканини. Як показали дослідження групи під керівництвом V. Allamand, мутації гена селенопротеїну N є причиною розвитку однієї з форм уродженої міопатії.
У цілому, найбільш вивченою функцією селену є саме регуляція антиоксидантних процесів у всіх органах і тканинах, передусім у ЦНС. Крім того, B. Gabryel і співавтори довели зв’язок окисно-відновлювальних процесів й апоптозу, а. H. Blessing і колеги з’ясували той факт, що взаємодія селену з цинк-фінгерними білками необхідна для процесів репарації ДНК. Порушення цих процесів призводить до нестабільності генома і, як наслідок, до канцеро- і мутагенезу.
Селен відіграє найважливішу роль у функціонуванні імунної системи. Так, в умовах його дефіциту порушуються процеси антигензалежної проліферації лімфоцитів, хемотаксис нейтрофільних гранулоцитів, знижуються рівні IgA, IgG, IgM.
Щитоподібна залоза є органом з найвищим рівнем селену на 1 г тканини, тому дефіцит мікроелементу має велике значення в патогенезі зобу. Низький уміст селену в навколишньому середовищі значно ускладнює перебіг йоддефіцитних станів. Причиною розвитку ендемічного кретинізму M.B. Zimmermann і співавтори вважають поєднаний дефіцит йоду і селену. Патогенетичний механізм тут є такий. Для синтезу тиреоїдних гормонів потрібна йодизація тиреоїдних залишків на тиреоглобуліні, запаси якого сконцентровані у тиреоїдному фолікулі. Йодизація каталізується тиреопероксидазою і потребує наявності перекису водню, що є небезпечним для тиреоциту. Утворення перекису водню регулюється тиреотропним гормоном через низку проміжних реакцій. У разі утворення надмірної кількості перекису водню, що здійснює ушкоджуючий вплив на тиреоцит, такий надлишок нейтралізується внутрішньоклітинними селеновмісними GPX, TR. Таким чином, глутатіонпероксидази забезпечують додаткові механізми контролю синтезу тиреоїдних гормонів шляхом регуляції концентрації перекису водню у фолікулі.
Актуальним питанням залишається використання селену для профілактики і лікування різних захворювань у дітей і підлітків, оскільки рання корекція селенового дефіциту дає змогу захистити організм дитини від розвитку селендефіцитних захворювань. У зв’язку з цим, в останні роки започатковано велику кількість епідеміологічних досліджень ефективності і безпеки профілактичного застосування антиоксидантних агентів, включаючи селен, ролі змін оксидантного статусу в розвитку захворювань серцево-судинної системи, онкологічних хвороб, нейродегенеративних нозологій. R. Thiel і співавтори (2007) довели, що застосування комплексу антиоксидантних агентів попереджує розвиток деменції у дітей із хворобою Дауна. M.M. Berger і співробітники (2006) наводять дані щодо доцільності коротких курсів внутрішньовенного застосування препаратів селену в хворих у критичних станах. Б. Харвіц і співавтори (2007) встановили, що призначення селену в дозі лише 20 мкг/добу протягом 9 місяців призводить до пригнічення прогресування вірусного навантаження (p Згідно з попередніми дослідженнями, проведеними нами щодо визначення вмісту селену у хворих на різні форми затримки росту і статевого розвитку, виявлено значне зниження концентрації цього мікроелементу як у волоссі (0,05–0,20 мкг/г за норми 0,30–1,2 мкг/г), так і в крові (0,01–0,05 та 0,07–0,15 мкг/мл, відповідно) низькорослих дітей.

Висновок
Профілактику дефіциту вітамінів і мікроелементів у дитини треба починати ще в антенатальному періоді її розвитку. Доцільно рекомендувати жінкам повноцінну, збалансовану дієту, збагачену необхідними мікронутрієнтами. Можна рекомендувати вживання спеціального молочного напою та мінерально-вітамінних комплексів, що містять необхідні вітаміни і мінеральні речовини у повній відповідності з потребами вагітних і жінок, які вигодовують малят грудним молоком. Крім того, треба приділяти велику увагу профілактиці мікроелементної недостатності протягом усього періоду дитинства шляхом забезпечення збалансованої дієти і застосування полімінеральних препаратів. Дослідження останніх років свідчать про необхідність організації досліджень з виявлення дефіциту ессенціальних мікроелементів серед дитячого населення, проведення корекції виявлених дефіцитних станів і доцільність включення препаратів, що містять ессенціальні мікроелементи (залізо, йод, мідь, марганець, цинк, кобальт, молібден, селен, хром, фтор), до схем комплексного лікування багатьох ендокринних захворювань дитячого та підліткового віку (порушення росту і статевого розвитку, патологія щитоподібної залози, цукровий діабет, ожиріння тощо).


Автора
О.В. Большова
д.м.н., керівник відділу дитячої ендокринної патології

В.Г. Пахомова
ДУ “Інститут ендокринології та обміну речовин
ім. В.П. Комісаренка
НАМН України”

Применение препарата МАГНЕРОТ® при пролапсе митрального клапана и гипертонической болезни I степени

Исследования последних лет свидетельствуют о комплексной/разнообразной роли (ионов) магния в организме человека. Эндоцеллюлярная фракция данного химического элемента – наибольшая (в виде катиона), где он является антагонистом кальция и при этом способствует фиксации калия в клетках. В результате обеспечивается поляризация клеточных мембран и, как следствие, нормальная деятельность, в частности, и проводящей системы сердца, и кардиомиоцитов. Иными словами, кардиопротекторное действие магния обусловлено влиянием его ионов на электрическую возбудимость клеток и нервно-мышечную передачу в синапсах.
Клиническими проявлениями дефицита магния являются нарушение ритма сердца (тахикардия, экстрасистолия), мышечная слабость, тремор, судороги, раздражительность, нестабильность артериального давления с тенденцией к гипертензии, нарушение сна и т.д. Последнее обстоятельство, в частности, обусловлено тем, что дефицит магния вызывает нарушение циркадных ритмов. У таких пациентов ухудшена работоспособность в утренние часы, активность возрастает ближе к ночи, так что они предпочитают работать в вечерние и ночные часы. Снижение концентрации магния способствует симпатикотонии, а также предрасполагает к системным явлениям вазоспазма.
Недостаточное количество магния в клетках соединительной ткани нарушает метаболизм коллагена, что ведет к изменению свойств внеклеточного матрикса, в том числе – в створках митрального и трикуспидального клапанов с результирующим их пролабированием.

Цель исследования
Оценить влияние соединений магния (в нашем случае это препарат Магнерот®, компании “Вёрваг Фарма”, Германия) на сердечно-сосудистую систему пациентов, страдающих пролапсом митрального клапана, а также больных гипертонической болезнью I ст.

Пациенты, условия,методы
Клиническая база исследования: поликлиническое и госпитальные отделения клиники ГУ “НЦРМ АМН Украины”.
На протяжении 5 лет наблюдение проводили среди 2736 пациентов: группа А – лица с пролапсом митрального клапана I и II ст. (средний возраст 28 лет), группа Б – пациенты с гипертонической болезнью I ст. (средний возраст 44 года).
Методы обследования: опрос по стандартной схеме, объективный осмотр, ЭКГ, ЭхоКГ, суточный мониторинг ЭКГ и артериального давления (у пациентов госпитальных отделений), исследование состояния сосудов глазного дна, УЗИ органов брюшной полости (для исключения почечно-каменной болезни), общеклинические лабораторные методы (биохимическое исследование крови, анализ мочи).
Все пациенты получали препарат Магнерот® (“Вёрваг Фарма”, Германия), содержащий 500 мг оротата магния (эквивалентно 32,8 мг элементарного Mg).

Результаты
Группа А (субъекты с пролапсом митрального клапана) состояла из подгрупп А1 (пролапс митрального клапана I ст., 860 человек, из них с миксоматозной дегенерацией – 118 случаев) и А2 (пролапс митрального клапана ІІ ст., 573 человека, из них с миксоматозной дегенерацией – 472).
В соответствии с этим, наблюдаемые лица подгруппы А1 получали Магнерот® по 500 мг два раза в день на протяжении двух месяцев по два курса в год, в подгруппе А2 дозы препарата Магнерот® были выше: 1000 мг три раза в день на протяжении двух недель, затем – 500 мг также три раза в сутки на протяжении полутора месяцев два курса на протяжении года.
По завершении второго курса лечения у пациентов достоверно уменьшилась выраженность астено-невротических расстройств. Так, до начала лечения ипохондрическое настроение и нестабильность такового наблюдались у 98% (1296 человек), после лечения – у 51,6%. Параллельно с этим наступила стабилизация циркадных ритмов, причем в 72,3% случаев перестал доминировать образ жизни “совы” (максимум активности и производительности в вечернее и ночное время). У этих же пациентов уменьшилась частота и выраженность цефалгий в утреннее время. Симптомы головокружения также беспокоили реже (71,9 и 46,1% до и после лечения, соответственно). Судорожный синдром не проявлял себя почти у всех пациентов (97,1%).
Наблюдение выявило благотворное влияние приема препарата Магнерот® на ритм сердца. В ходе анализа показателей суточного ЭКГ-мониторинга выявлено уменьшение числа эпизодов тахикардии почти в два раза (на 47,1%), так же как и суправентрикулярной экстрасистолии (на 48,6%). В отличие от характерного в исходном состоянии удлинения интервала QT при электрокардиографическом исследовании у 63,4% пациентов, после лечения его нормализация имела место в половине случаев (31,6%). Характерно, что у этих же больных наступила стабилизация сна.
В свою очередь, эхокардиографическое исследование показало в 32,7% случаев уменьшение, а в – 27,1% исчезновении регургитации при пролапсе митрального клапана I ст.
Что касается миксоматозной дегенерации, то обнаружилась тенденция к уменьшению числа случаев таковой (804 и 780 пациентов до и после лечения, соответственно).
В группе Б препарат Магнерот® назначали в качестве монотерапии в суточной дозе 3000 мг на протяжении двух недель, затем – по 1500 мг в день в течение 1,5 месяцев два курса в год.
После проведения второго курса зарегистрировано уменьшение проявлений вегетативной дисфункции: 46,3% больных более не беспокоила тахикардия при, что имеет еще большее значение, достоверно меньшей частоте симпатоадреналовых кризов. В рамках анализа данных холтеровского мониторирования отмечено значительное уменьшение числа эпизодов тахикардии (49,6%), у 41,6% больных более не регистрировалась экстрасистолическая аритмия. Кроме того, в 52% случаев наступила стабилизация артериального давления, и в той же группе нормализовался сон.


Выводы
+ Применение препарата Магнерот® (“Вёрваг Фарма”, Германия) оказывает положительное влияние на качество жизни пациентов с пролапсом митрального клапана и гипертонической болезнью I ст. (нормализация сна, ослабление и исчезновение судорожного синдрома и головокружения)
+ Назначение препарата обеспечивает позитивное влияние при нарушениях ритма сердца как у больных с пролапсом митрального клапана, так и у пациентов с гипертонической болезнью I ст.
+ Прием лекарственного средства способствует стабилизации артериального давления
+ Использование препарата Магнерот® улучшает состояние клапанного аппарата сердца
+ Расстройства сна могут быть косвенным признаком дефицита магния в организме

Автора
Л.Т. Либова
В.А. Добрынина
С.А. Каленик
Е.Г. Бровкина
ГУ “НЦРМ АМН Украины”


Литература

Бобров В.А., Давыдова И.В. и др. Применение препарата Магнерот у больных ИБС с желудочковыми аритмиями. Українська медична газета 2007; 11: 3–5.
Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. и др. Пролапс митрального клапана. Ч. 1. Фенотипические особенности и клинические проявления. Кардиология 1998; 36 (1): 72–80.
Шилов А.М., Авшалумов А.Ш., Марковский В.Б. и др. Взаимосвязь дефицита магния и метаболического синдрома. Здоров’я України 2010; май, 2: 47.
Barrett C.C., Kirtley M., Mangham R. Mitral valve prolapse. J La State Med Soc 1991; 143(5): 41–43.
Highslide for Wordpress Plugin