подписка: Посты | Комментарии

Зведені стандарти надання медичної допомоги хворим з патологічними станами щитоподібної залози

Нет комментариев
Зведені стандарти надання медичної допомоги хворим з патологічними станами щитоподібної залози

Розділ 4. Дифузний токсичний зоб
(первинний гіпертиреоз)
Загальні дані

Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) – один з різновидів патологічних станів, що супроводжуються гіпертиреозом. Це захворювання має аутоімунну природу, що споріднює його з хронічним аутоімунним тиреоїдитом. ДТЗ завжди супроводжується надлишковим синтезом гормонів ЩПЗ завдяки дії тиреостимулюючих антитіл (ATA & AACE, 2011). Синоніми: дифузний токсичний зоб, тиреотоксикоз, хвороба Базедова, хвороба Грейвса, хвороба Парі.
ДТЗ, що розвився внаслідок надходження надлишку йоду, називають “йодіндукованим”, а внвслідок прийому препаратів аміодарону – “аміодароновим”.

Клінічні варіанти ДТЗ
Субклінічний гіпертиреоз

Є клінічно важливим (значущим) патологічним станом1, при якому рівень ТТГ складає 0,1–0,3 МОд/л, а FТ4 та FT3 знаходяться у крові у нормальній кількості. Потребує призначення тиреостатичних засобів.

Маніфестний (явний) гіпертиреоз
Патологічний стан із розгорнутою клінічною картиною. Спостерігається зниження рівня ТТГ нижче 0,1 МОд/л і підвищення FT3 та/або FT4 вище за норму. Потребує призначення тиреостатичних медикаментозних засобів (або проведення хірургічного лікування чи терапії радіоактивнім йодом – див. далі).
За стандартами СРСР, які більш ніде в світі не використовують, окрім країн СНД, ДТЗ класифікують за тяжкістю перебігу тиреотоксикозу/ гіпертиреозу (легка – тиреотоксикоз I ступеня, середня – тиреотоксикоз II ступеня, тяжка форма – тиреотоксикоз III ступеня) і за ступенем збільшення ЩПЗ. Ознаки тяжкості тиреотоксикозу відповідно до ступенів наведено у таблиці 2 (Баранов В.Г., Тушинская М.М., 1977).
При будь-якій формі ДТЗ (в тому числі – субклінічному гіпертиреозі) спостерігаються характерні ознаки і симптоми захворювання.
При ДТЗ часто виявляється збільшення розмірів ЩПЗ, але перебіг захворювання може бути і без змін об’єму органу.

Епідеміологія
+ Вік: частіше виникає у 20–50 років.
+ Частота: У США, поширеність гіпертиреозу становить приблизно 1,2% (0,5% – маніфестний і 0,7% – субклінічний, з яких найчастішими є ДТЗ у осіб молодше 50 років та багатовузловий токсичний зоб і токсична аденома – у осіб старіших за 50 років (ATA & AACE, 2011).
+ На ДТЗ страждає приблизно 0,5% населення світу (Sherman S.I., Talbert R.L., 2008). Частота тиреотоксикозу у вагітних досягає 0,1 %.
+ Стать: жінки хворіють частіше, ніж чоловіки, приблизно у 8–10 разів (Brent G.A., 2009).
Фактори ризику ДТЗ (етіологія)
+ Куріння тютюну.
+ Найчастіше – дефіцит мікронутрієнтів (йоду та/або селену) (Revaglia G. et al., 2000; Laurberg P. et al., 2001; Marcocci C. et al., 2011).
+ Рідко – надходження надлишку йоду (понад 500–1000 мкг/добу), наприклад, з аміодароном.
+ Сімейний анамнез – генетичні варіації, особливо у осіб жіночої статі.
+ Зміни імунного статусу.
+ Вплив іонізувального випромінення на ЩПЗ впродовж життя.

Патогенез
ДТЗ – аутоімунне захворювання, при якому тиреостимулючі антитіла (АТ-рТТГ)1 впливають на рецептори ТТГ і сприяють підвищеному синтезу гормонів ЩПЗ (ATA & AACE, 2011).
Гіпертиреоз може розвиватися як остання стадія еволюції вузлового зобу з розвитком його автономії (токсична аденома ЩПЗ – хвороба Пламмера) або за рахунок мутації генів, що кодують рецептор ТТГ ЩПЗ (ATA & AACE, 2011).
Гіпертиреоз при інших захворюваннях ЩПЗ (наприклад, гострому та підгострому тиреоїдитах, раку ЩПЗ), після хірургічного втручання або ж після дії іонізуючого випромінювання пов’язаний з руйнуванням тиреоцитів і безпосереднім надходженням гормонів у кров.
Про генетичну схильність до розвитку ДТЗ свідчить виявлення циркулюючих аутоантитіл у 50% родичів хворих на ДТЗ, часте виявлення у хворих гаплотипу HLA DR3, нерідке поєднання з іншими аутоімунними захворюваннями. Поєднання ДТЗ з аутоімунною хронічною наднирковою недостатністю, цукровим діабетом 1 типу, а також іншими аутоімунними ендокринопатіями позначається як аутоімунний полігландулярний синдром 2 типу.

Скарги
Ознаки і симптоми з боку серцево-судинної, центральної нервової та інших систем наведено в таблиці 3 (Pearce E.N., 2006; Sherman S.I., Talbert R.L., 2008; Brent G.A., 2009).
Пальпаторно-візуальна оцінка ЩПЗ
Об’єм ЩПЗ при ДТЗ може збільшуватись або бути незмінним. Визначення розмірів ЩПЗ не має значення для встановлення діагнозу.
При пальпації тканина ЩПЗ на тлі ДТЗ, який розвинувся нещодавно, м’яка, “соковита”, інколи відчувається її пульсація, тремтіння, “дзюркіт крові”.
При аускультації можуть вислуховуватися судинні шуми.
Діагноз ДТЗ не може бути встановлений на підставі даних пальпації ЩПЗ, а також збільшення чи зменшення її об’єму за результатами УЗД.

Клінічний перебіг захворювання
Клініка гіпертиреозу наростає поступово, протягом 1–4 місяців. Загальне самопочуття на початку захворювання не порушене або порушене мало.
Гормони ЩПЗ впливають на всі тканини і органи, що призводить до стимуляції термогенезу, основного обміну, зростання частоти серцевих скорочень і артеріального тиску (систолічного), зменшення рівня холестерину у сироватці крові і величини системного судинниго опору.
Ускладнення гіпертиреозу включають втрату маси тіла, ураження нервової системи, остеопороз, швидкий розвиток серцевої недостатності, погіршення перебігу ІХС, фібриляцію передсердь, емболії, інші серцево-судинні події і смерть (Klein I., Danzi S., 2007). Можливий розвиток інших екстратиреоїдних ускладнень – офтальмопатії та дермопатії. Офтальмопатію виявляють клінічно приблизно у 30% випадків, а при використанні методів інструментальної медичної візуалізації та функціональної діагностики – більше ніж у 80% хворих (Pearce E.N., 2006).
При тяжкому тиреотоксикозі або тривалому перебігу з’являються симптоми надниркової недостатності: різка адинамія, гіпотензія, гіперпігментація шкірних покривів.
Тиреотоксичний криз є стан із суворим загостренням усіх симптомів тиреотоксикозу, будучи тяжким з поліорганними ураженнями ускладненням основного захворювання, що розвивається на тлі надниркової недостатності.

Діагностика первинного гіпертиреозу
ДТЗ і всі інші форми гіпертиреозу діагностують на тлі лабораторних даних – рівнів ТТГ (завжди менше 0,4 МОд/л), FT3 та/або FT4. Для отримання додаткових даних про активність аутоімунного процесу залучають визначення тиреоїдних антитіл (АТПО, АТ-рТТГ), а також УЗД ЩПЗ.
За стандартом АТА/ААСЕ (США), скринінг щодо виявлення порушень функціонального стану ЩПЗ проводять всім особам, які звернулися до лікаря, шляхом визначення рівня ТТГ. При виявлені зміни вмісту ТТГ у крові хворому рекомендують визначити у крові рівні комплексу гормонів: ТТГ + FT4 + FT3. Оцінку результатів проводять стосовно референтних значень показників (таблиця 4).
Додатково до обов’язкового плану обстеження (початкового і поточного) включають загальний аналіз крові (виключення лейкопенії, панцитопенії) та ЕКГ.
При наявності вузлового зобу може бути проведене цитологічне дослідження клітин, які отримані за допомогою пункційної біопсії.

Пункційна біопсія ЩПЗ
Тонкоголчаста аспіраційна пункційна біопсія ЩПЗ для підтвердження діагнозу ДТЗ не показана.

Лікування ДТЗ
Лікування всіх форм гіпертиреозу спрямоване на корекцію гормональних порушень (нормалізацію балансу гормонів ЩПЗ) у крові та досягнення стану компенсації або стійкого еутиреозу, профілактику виникнення іншої патології (ускладнень).
Застосовують три основних методи лікування (таблиця 6):
1) консервативний (за допомогою медикаментозних препаратів)
2) хірургічний
3) лікування радіоактивним йодом (переважно США, Франція).

Консервативне лікування
Тиреостатичні засоби

Всім хворим на ДТЗ (субклінічний і маніфестний гіпертиреоз) з самого початку (моменту діагностування) обов’язково рекомендують кинути курити тютюн і призначають препарати тиреостатичних медикаментозних агентів. Якщо хворий не може кинути курити, консервативне лікування не буде ефективним.
Субклінічний і маніфестний гіпертиреоз лікують однаково, однак Американська тиреоїдна організація розробила уточнюючі критерії необхідності проведення тиростатичної терапії для різних груп хворих (таблиця 7).
При проведені консервативного лікування всім хворим тиреостатичні засоби призначають на термін 1,5–2 роки. Важливою умовою планування тривалої тиростатичної терапії є готовність пацієнта слідувати рекомендаціям лікаря (комплаєнтність) і доступність ендокринологічної допомоги.
На даний час до тиреостатичних агентів, що найчастіше використовуються, відносять групу тіонамідів (похідних тіосечовини), представниками якої є тіамазол (метімазол), карбімазол і пропілтіоурацил (таблиця 8). Основна дія тіонамідів – гальмування органіфікації йодиду і конденсації йодтирозинів, що викликає блокаду синтезу і секреції тиреоїдних гормонів. Оскільки в організмі карбімазол майже повністю перетворюється на тіамазол, то їх ефекти співпадають.
На всіх етапах лікування гіпертиреозу (ДТЗ) контроль ефективності терапії здійснюється шляхом щомісячного контролю рівня ТТГ.
Всі тіонаміди проникають через плацентарний бар’єр і накопичуються в ЩПЗ плоду, тому їх застосування у вагітних жінок вимагає великої обережності. Пропілтіоурацил менш, ніж метімазол, проникає через плаценту і надходить у грудне молоко, тому прийнятний для застосування при вагітності і годуванні груддю.

Схема “блокуй і заміщуй”
Для тривалої терапії ДТЗ найчастіше використовується німецька схема “блокуй і заміщуй” (антитиреоїдний засіб блокує активність ЩПЗ, а препарат левотироксину попереджає розвиток гіпотиреозу). Вона не має переваг перед монотерапією тіамазолом щодо частоти розвитку рецидивів, але дозволяє надійніше підтримувати еутиреоз без збільшення розмірів (об’єму) ЩПЗ (профілактика зобогенного побічного ефекту похідних тіосечовини).
Отже, окрім тиреостатичного агенту, схема “блокуй і заміщай” передбачає призначення препарату L-тироксину у дозі 25–75 мкг/добу вранці з моменту досягнення компенсації гіпертиреозу.
Зазвичай кожний місяць (1 раз на 4–5 тижнів) обов’язково контролюють рівень ТТГ, а при необхідності – FT3 та/або FT4. Після нормалізації рівня ТТГ (через 2–4 місяці) знижують дозу тиреостатичного засобу, щомісячно титруючи його дозу. Концентрація ТТГ повинна підтримуватися на оптимальному рівні – 1,0–3,5 МОд/л.
Вказану терапію при періодичному контролі рівня ТТГ (при необхідності FT4) пацієнт отримує 18–24 місяці, після чого вона відміняється.
У разі розвитку рецидиву ДТЗ після курсу лікування тиростатичними засобами пацієнтові показано радикальне лікування: хірургічне втручання або терапія радіоактивним йодом.

Блокатори b-адренорецепторів
Всім хворим на гіпертиреоз літнього віку і тим, у кого частота серцевих скорочень становить 90 ударів/хв., призначають препарати блокаторів b-адренорецепторів (ATA & AACE, 2011). На цей час перевагу віддають сучасним селективним препаратам b-адреноблокаторів пролонгованої дії (бісопролол, метапролол та інші), а короткодіючі використовують при невідкладних станах (епізоди тахіаритмії).
Препаратам блокаторів b-адренорецепторів властиві додаткові переваги в лікуванні ДТЗ, але їх не використовують як засоби, що впливають на метаболізм гормонів. Вони особливо показані при тахікардії, навіть на тлі серцевої недостатності. Відносним протипоказанням до застосування цієї групи препаратів є хронічна обструктивна хвороба легенів.

Препарати йоду
На цей час насичений розчин калію йодиду (у дозах 250–500 мг/добу), включаючи розчин Люголя, більш не використовують для лікування ДТЗ (як виключення, припустиме застосування таких препаратів при підготовці до хірургічного лікування при перехресній нестерпності або неефективності препаратів похідних тіосечовини). Проте корисним при ДТЗ є застосування калію йодиду у фізіологічних дозах (100 мкг/добу) впродовж всього лікування.

Препарати селену
При хронічному аутоімунному тиреоїдиті продемонстрована користь додаткового прийому препаратів селену, що сприяло істотному зниженню титру АTПO і одночасному поліпшенню якості життя пацієнтів. Аналогічні дані були отримані при лікуванні офтальмопатії при ДТЗ (підвищення якості життя, скорочення частоти та тяжкості офтальмічних ускладнень, уповільнення прогресу хвороби) у 75% осіб, які отримували препарат селену, в порівнянні з групою реципієнтів плацебо (12%) (Marcocci C. et al., 2011).

Препарати глюкокортикоїдних гормонів
Глюкокортикоїди у великих дозах гальмують периферичну конверсію Т4 у Т3. Імуносупресивний ефект великих доз глюкокортикоїдів часто використовується в лікуванні офтальмопатії і дермопатій, що супроводжують ДТЗ, але не для терапії хворих з неускладненим перебігом цієї хвороби. Добрі результати отримані при використанні нестероїдних протизапальних препаратів замість глюкокортикоїдів.

Фітотерапія і гомеопатія
Застосування фітотерапії і гомеопатії перебуває поза межами стандарту і може здійснюватися при наявності бажання пацієнта за його власний рахунок як доповнення (а не заміна) до основного лікування.

Хірургічне лікування
Зазвичай ДТЗ не потребує хірургічного лікування. Воно можливе лише за умов використання всіх інших методів без досягнення необхідних результатів. Нажаль, хірургічна активність в Україні перебільшує клінічну необхідність.

Показання до хірургічного лікування при ДТЗ
+ наявність великого зобу з явищем компресії (маса залози > 80 грамів) (ATA & AACE, 2011)
+ підозріла або невизначена цитологіча картина (ATA & AACE, 2011)
+ жінки, які планують вагітність раніше, ніж через 4–6 місяців (ATA & AACE, 2011)
+ високі рівні АТ-рТТГ (ATA & AACE, 2011)
+ тяжка форма захворювання, а також форма середньої тяжкості при відсутності ефекту від правильно проведеної безперервної антитиреоїдної терапії протягом 4– 6 місяців
+ рецидиви захворювань у молодих людей
+ період вагітності та лактація
+ великі вузлові, змішані форми токсичного зобу з компресією
+ розвиток миготливої аритмії.

Протипоказання до хірургічного лікування ДТЗ
+ неускладнені форми
+ гостре порушення мозкового кровообігу і нещодавно перенесений інфаркт міокарду
+ інфекційно-запальні захворювання (ангіна, грип, пневмонія та інші), оперувати хворого дозволяється лише через 1–1,5 місяці після одужання
+ тяжкі декомпенсовані соматичні захворювання, що значно підвищують ризик хірургічної летальності.

Лікування у госпітальних умовах
Зазвичай лікування неускладненого ДТЗ у госпітальних умовах не показане. Його потребують хворі з тяжкою декомпенсацією, резистентними до терапії формами ДТЗ, офтальмопатією, а також – випадки проведення хірургічного або радіологічного/ радіотерапевтичного втручання.

Моніторинг під час лікування
Після встановлення діагнозу ДТЗ проводиться моніторинг стану ЩПЗ:
+ УЗД ЩПЗ – 1 раз/4–6 місяців
+ рівень ТТГ – 1 раз/місяць
+ рівень АТ-рТТГ – 1 раз/3–12 місяців
+ загальний аналіз крові – 1 раз/2–4 місяці
+ ЕКГ – 1 раз/3–6 місяців
+ консультація ендокринолога – щомісячно (можливо дистанційно), особисто – не рідше 1 разу на 4–6 місяців.

Подальше спостереження хворих
+ Необхідне динамічне спостереження за пацієнтами, які отримують тиреостатичну терапію, для раннього виявлення її побічних ефектів, таких як висипання, патологія печінки, агранулоцитоз
+ Впродовж 1 року після досягнення еутиреозу лабораторна оцінка функції ЩПЗ – 1 раз на 3–6 міс, далі – через кожні 6–12 міс
+ Протягом 1 року після радіойодтерапії в пацієнтів із ДТЗ відзначається низький рівень ТТГ, тому для вирішення питання про адекватність призначення замісної терапії використовується визначення рівня вільного Т4
+ Після терапії радіоактивним йодом або хірургічного лікування хворого варто спостерігати протягом усього його життя у зв’язку з ризиком розвитку гіпотиреозу.

Прогноз
Прогноз у відношенні ДТЗ відносно сприятливий і визначається, в першу чергу, своєчасністю діагностики і адекватністю проведеного лікування. Синдром тиреотоксикозу може бути вилікуваним у 100% випадків, але тривалість його перебігу прямо зумовлює ймовірність розвитку ускладнень. Серед них головну роль посідають патологія серця (постійна аритмія та/або серцева недостатність), остеопороз, тромбоемболії, токсичний гепатит.

Профілактика
Профілактика ДТЗ в умовах наявного ендемічного дефіциту йоду і селену, що є в Україні, потребує поповнення цих мікронутрієнтів у фізіологічних до віку дозах. Також існує необхідність запобігання надлишкового надходження до організму іонів йоду (понад 1000 мкг/добу) та боротьба з курінням тютюну.


Литература

Баранов В.Г., Тушинская М.М. Руководство по клинической эндокринологии. Под ред. В.Г. Баранова. Л., Медицина, 1977; 578 с.
Brent G.A. Graves’ disease. N Engl J Med 2008; 358: 2594–2605.
Hegedus L. Treatment of Graves’ hyperthyroidism: evidence-based and emerging modalities. Endocrinol Metab Clin N Am 2009; 38(2): 355–371.
Klein I., Danzi S Thyroid disease and the heart. Circulation 2007; 116: 1725–1735.
Laurberg P., Bulow Pedersen I., Knudsen N. et al. Environmental iodine intake affects the type of nonmalignant thyroid disease. Thyroid 2001; 11: 457–469.
Marcocci C., Kahaly G.J., Krassas G.E. et al.; European Group on Graves’ Orbitopathy. Selenium and the course of mild Graves’ orbitopathy. N Engl J Med 2011; 364(20): 1920–1931.
Pearce E.N. Diagnosis and management of thyrotoxicosis. BMJ 2006; 332: 1369–1373.
Revaglia G., Fort P., Maioli F. et al. Blood micronutrient and thyroid hormone concentrations in the oldest-old. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 2260–2265.
Sherman S.I., Talbert R.L. Thyroid disorders. In: DiPiro J.T., Talbert R.L., Yee G.C., et al, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2008: 1243–1263.
The American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists (Bahn R.S., Burch H.B., Cooper D.S., et al.). Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011; 21(6): 593–646.


Автора
О.В. Камінський
Д.Є. Афанасьєв
О.М. Коваленко
Ю.В. Антоненко
В.В. Антоненко
К.О. Ваколюк
С.Б. Верескун
А.А. Гасанов
Є.В. Глухенький
О.В. Копилова
О.О. Самойлов
О.В. Тепла
І.Г. Чикалова
ДУ “Науковий центр радіаційної медицини АМН України”, Київ

Оставить комментарий


Highslide for Wordpress Plugin