Зведені стандарти надання медичної допомоги хворим з патологічними станами щитоподібної залози

Розділ 3. Хронічний аутоімунний тиреоїдит
Загальні дані
Хронічний аутоімунний тиреоїдит (ХАТ) – запальне, генетично обумовлене захворювання, що реалізується при впливі чинників навколишнього середовища (тригерів) на щитоподібну залозу (ЩПЗ), зокрема радіаційного, та має хвилеподібний клінічний перебіг. Є однією з найчастіших причин розвитку первинного гіпотиреозу (у 90–95% випадків). Синоніми: хронічний лімфоцитарний тиреоїдит, аутоімунний тиреоїдит, тиреоїдит Хашимото, зоб Хашимото.

Епідеміологія
Вік: від 5 до 100 років, частіше виникає у 20–40 років.
Частота: 5–15% від загальної популяції, наростає з віком (20% у жінок старіших за 40 років, до 50% – у старіших за 60 років).
Стать: жінки хворіють частіше, ніж чоловіки.
Фактори ризику
+ Сімейний анамнез – генетичні варіації, особливо у осіб жіночої статі.
+ Дефіцит мікронутрієнтів (йоду та/або селену).
+ Зміни імунного статусу.
+ Вплив іонізувального випромінення на ЩПЗ впродовж життя.
В окремих випадках ХАТ може бути асоційований з іншими ендокринними порушеннями: цукровим діабетом 1 типу, наднирковою недостатністю, бути частиною аутоімунного полігландулярного синдрому 2 типу або рідше – полігландулярного синдрому 1 типу.

Етіологія
Провокуючим моментом у розвитку ХАТ може бути будь-яке ушкодження, що викликає порушення цілісності клітин ЩЗ із надходженням у кров тиреоглобуліну (хірургічне втручання, вплив радіоактивних ізотопів, запальний процес, прийом тиреостатичних медикаментозних засобів або препаратів йоду, травми, спадкові порушення імунної толерантності). Пусковим моментом у розвитку ХАТ є генетично обумовлене порушення імунного нагляду, що призводить до дефекту клітинного імунітету і супроводжується дефіцитом антигенспецифічних супресорних Т-клітин. В результаті відбувається активація ефекторних Т-лімфоцитів стосовно клітин ЩПЗ, ураження останніх, вивільнення аутоантигенів, утворення аутоантитіл і сенсибілізованих Т-лімфоцитів.

Патогенез
На цей час відомо про існування декількох антигенів, що пов’язані з розвитком ХАТ:
1) цитостатичний T-лімфоцитарний асоційований антиген 4 типу (CTLA-4)
2) людські лейкоцитарні антигени (HLA), протеїн тирозинфосфатаза 22 (PTPN22)
3) антиген рецептора тиреоглобуліну.
У хворих на ХАТ наявні антитіла до різних антигенів ЩПЗ, з яких найчастіше виявляються антитіла до тиреоїдної пероксидази (АТПО), тиреоглобуліну (АТТГ) і рідше – антитіла, що блокують рецептор ТТГ. Ці антитіла зумовлюють пошкодження клітин ЩПЗ або порушення синтезу тиреоїдних гормонів. Морфологічною основою ХАТ є лімфоїдна і плазмоцитарна інфільтрація тканини ЩПЗ з поступовим руйнуванням тиреоцитів та фолікулів під впливом імунних цитотоксичних комплексів, заміщення ушкоджених клітин фіброзною тканиною з результуючим порушенням гормонального балансу (транзиторний гіпертиреоз, гіпотиреоз).

Скарги
До скарг, що часто виявляються у хворих на ХАТ без порушення функції ЩПЗ, відносять слабкість, підвищену втомлюваність, безсоння, дратівливість, сонливість удень, сухість шкіри, депресію, схильність до закрепів, першіння у горлі, відчуття “грудки” у горлі. Ці скарги у хворих є консолідованими – спостерігається їхня сукупність.
Скарги хворих зазвичай не залучаються до діагностики ХАТ.

Пальпаторно-візуальна оцінка ЩПЗ
ХАТ може супроводжуватися збільшенням або зменшенням об’єму ЩПЗ, або ж цей параметр може бути незмінним. Визначення розмірів ЩПЗ не має клінічного значення для встановлення діагнозу ХАТ, окрім випадків значного збільшення залози, котрі супроводжуються стисненням тканин, що її оточують (трахея, судини). Пальпаторно тканина ЩПЗ при ХАТ, який розвинувся нещодавно, м’яка, при активації запального процесу або при процесі, що протікає тривало, вона стає щільною, горбистою, може імітувати наявність вузлового зобу.
Діагноз ХАТ не може бути встановлений на підставі даних пальпації ЩПЗ, а також збільшення чи зменшення її об’єму, або ж тільки за результатами УЗД.

Клінічний перебіг захворювання
ХАТ може бути виявлений на будь-якій стадії розвитку патологічного процесу – від легкої до максимальних проявів. Клініка ХАТ наростає поступово. Загальне самопочуття на початку захворювання не страждає. Частіше і надалі ХАТ протікає без помітної для пацієнтів симптоматики, лише іноді вони скаржаться на відчуття тиску в шиї, грудини або першіння у горлі. При прогресуванні запалення ЩПЗ ущільнюється, визначаються її горбистість при пальпації, неоднорідність, псевдовузли. Варто пам’ятати, що ущільнення тканини ЩПЗ може спостерігатися при тривало існуючому дифузному зобі і не мати аутоімунної природи.
Жінки більш схильні до розвитку гіпертрофічного варіанту ХАТ, а чоловіки – до атрофічного. Атрофічна форма ХАТ зустрічається приблизно так само часто, як і гіпертрофічна, однак її набагато складніше діагностувати, оскільки ЩПЗ недоступна пальпації. Для діагностики необхідно застосовувати УЗД ЩПЗ, яке дозволяє проводити диференційну діагностику ХАТ з вузловими формами зобу (аденомами, кісто-аденомами, кістами, карциномами, лімфомами) і дифузним токсичним зобом (за умов визначення рівнів тиреоїдних гормонів).
Клінічна симптоматика ХАТ лише при тривалому і глибокому розвитку хвороби супроводжується ознаками гіпотиреозу, а підвищення рівня тиреоїдних гормонів у крові (транзиторний гіпертиреоз) виявляється не більш, ніж у 5–20% хворих. Зазвичай у них при первинному зверненні реєструється еутиреоз. На даний час гіпертиреоїдну форму ХАТ розглядають як транзиторний стан з незначним підвищенням рівнів тиреоїдних гормонів, що надалі змінюється на спонтанну ремісію (стадія еутиреозу) з поступовим подальшим розвитком стійкого гіпотиреозу. Зникнення симптомів гіпертиреозу і спонтанне відновлення еутиреоїдного стану спостерігається через 3–10 місяців.

Діагностика
ХАТ діагностують при виявленні сукупності клініко-лабораторних даних. В комплексній діагностиці обов’язково використовують: визначення тиреоїдних антитіл (АТПО, АТТГ – див. далі), рівнів ТТГ, дані УЗД ЩПЗ. Додатковим методом може бути цитологічне дослідження клітин, які отримані за допомогою пункційної біопсії.

Діагностичні критерії ХАТ
Для верифікації діагнозу ХАТ на стадії еутиреозу, гіпотиреозу або транзиторного гіпертиреозу залучають сукупність даних: УЗД ЩПЗ і рівнів антитіл до тиреоїдної тканини. Порушення функції ЩПЗ (первинний гіпотиреоз) є вагомим доповненням до наявних ознак захворювання.

УЗД ЩПЗ
ХАТ супроводжується певною картиною при проведенні УЗД ЩПЗ: нерівний контур органу, зниження ехогенності і неоднорідність тканини з наявним фіброзом (дрібним або вираженим). Зниження ехогенності є клінічним маркером імуногенності ЩПЗ, результатом інфільтрації тканини плазматичними клітинами, лімфоцитами і функційного розтягування фолікулів. Сполучна тканина при незначному запальному процесі має вид поодиноких дрібних (до 1–2 мм) гіперехогенних цяток, що візуалізуються по всьому об’єму ЩПЗ. При значній тяжкості запалення або при надто тиривалому процесі сполучна тканина проліферує (середньо та/або значно виражені фіброзно-змінені ділянки), заміщаючи зруйновані клітини; виявляються також потовщення тиреоїдних трабекул, котрі надають тканині часточковий вигляд.

Антитіла до структур тиреоїдної тканини
Наявність підвищеного титру антитіл до тканини ЩПЗ є найбільш важливою (провідною) діагностичною ознакою ХАТ.
Антитіла до тиреоїдної пероксидази (АТПО), які раніше називали антитілами до мікросомальної фракції (АМА), зазвичай виявляються приблизно у 70% хворих на ХАТ, тому їх вважають основними, а антитіла до тиреоглобуліну – у 30%. Точна діагностика ХАТ потребує визначення обох видів антитіл – АТПО+АТТГ, що збільшує вірогідність встановлення діагнозу до 98%. Важливо враховувати не лише наявність або відсутність антитіл, але і їхній рівень. Так, діагноз ХАТ може бути встановлений лише при рівні АТПО від 100 МОд або більше, а АТТГ – від 200 МОд при наявності характерної УЗД-картини.
Рівень ТТГ при ХАТ може бути будь-який.

Рівні гормонів
У разі виявлення гіпотиреозу (субклінічного або маніфестного) діагностування ХАТ дає змогу встановити природу зміни функції ЩПЗ, але практично не має значення для тактики замісного лікування препаратами тиреоїдних гормонів.

Пункційна біопсія ЩПЗ
Тонкоголчаста аспіраційна пункційна біопсія ЩПЗ для підтвердження діагнозу ХАТ не показана.

Лікування ХАТ
Специфічного ефективного лікування ХАТ, що базується на принципах доказовості, на цей час не розроблено. Препарати тироксину для лікування ХАТ не застосовують. При порушеннях функційного стану ШПЗ лікування спрямоване на компенсування гормонального дисбалансу і досягнення стійкого еутиреозу.
Застосування фітотерапії і гомеопатії перебуває поза межами стандарту і може здійснюватися при наявності бажання пацієнта за його власний рахунок.

Лікування у госпітальних умовах
Не показано.

Хірургічне лікування
Зазвичай не потрібне, окрім умов наявності інших захворювань ЩПЗ – зобу (дифузного або вузлового) великого розміру за відповідними до таких станів критеріями.

Моніторинг
Після встановлення діагнозу ХАТ проводиться моніторинг стану ЩПЗ:
+ УЗД ЩПЗ – 1 раз/6–12 місяців
+ рівень ТТГ – 1 раз/6–12 місяців
+ рівень АТПО або АТТГ – 1 раз/1–2 роки.

Профілактика
Профілактика ХАТ в умовах дефіциту йоду і селену, що є в Україні, потребує довічного поповнення цих мікронутрієнтів у фізіологічних дозах. Існує також необхідність запобігання надлишкового надходження до організму іонів йоду (понад 1000 мкг/добу).

Brent G.A., Larsen P.R., Davies T.F. Hypothyroidism and thyroiditis. In: Kronenberg H.M., Melmed S., Polonsky K.S., Larsen P.R., eds. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008, chapter 12.
Czarnocka B. Thyroperoxidase, thyroglobulin, Na(+)/I(-) symporter, pendrin in thyroid autoimmunity. Front Biosci 2011; 16: 783–802.
Duntas L.H. Selenium and the thyroid: a close-knit connection. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(12): 5180–5188.
Ergur A.T., Evliyaoglu O., Siklar Z. et al. Evaluation of thyroid functions with respect to iodine status and trh test in chronic autoimmune thyroiditis. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2011; 3(1): 18–21.
Fink H., Hintze G. Autoimmune thyroiditis (Hashimoto’s thyroiditis): current diagnostics and therapy. Med Klin (Munich) 2010; 105(7): 485–493.
Geenen V., Warzee E., Moutschen M.et al. Autoimmune thyroiditis. Rev Med Liege 2001; 56(2): 72–78.
Iodine. Monograph. Altern Med Rev 2010; 15(3): 273–278.
Ladenson P., Kim M. Thyroid. In: Goldman L. & Ausiello D., eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders; 2007, chapter 244.
Li Y., Nishihara E., Kakudo K. Hashimoto’s thyroiditis: old concepts and new insights. Curr Opin Rheumatol 2011; 23(1): 102–107.
Solivetti F.M., Papini E., Misischi I. “Hypoechoic triangle”: a new sonographic sign or marker of advanced autoimmune thyroiditis. Thyroid 2011; 21(3): 285–289.
Toulis K.A., Anastasilakis A.D., Tzellos T.G. et al. Selenium supplementation in the treatment of Hashimoto’s thyroiditis: a systematic review and a meta-analysis. Thyroid 2010; 20(10): 1163–1173.

Автора
О.В. Камінський
Д.Є. Афанасьєв
О.М. Коваленко
Ю.В. Антоненко
В.В. Антоненко
К.О. Ваколюк
С.Б. Верескун
А.А. Гасанов
Є.В. Глухенький
О.В. Копилова
О.О. Самойлов
О.В. Тепла
І.Г. Чикалова
ДУ “Науковий центр радіаційної медицини АМН України”, Київ